Adhésion aux lignes directrices de l’Infectious Diseases Society of America dans le traitement de l’infection urinaire non compliquée

Contexte Infection urinaire non compliquée L’infection urinaire est l’une des infections les plus courantes rencontrées et traitées en ambulatoire. Un ensemble de directives publiées par l’Infectious Diseases Society of America recommande le triméthaprim-sulfaméthoxazole comme traitement de première intention. Méthodologie Nous avons entrepris une étude des données transversales décrivant l’utilisation de services médicaux ambulatoires aux États-Unis par des femmes de ⩾ ans qui avaient des infections urinaires sans complication ont été obtenues de l’Enquête nationale ambulatoire sur les soins médicaux et de l’Enquête nationale sur les soins médicaux ambulatoires hospitaliers pour examiner les pratiques de prescription pour le traitement de Les principales mesures de résultats étaient d’évaluer si la sélection antibactérienne a été influencée par les lignes directrices Infectious Diseases Society of America Les données ont été analysées par année, le traitement dans des cabinets privés Nous avons identifié des cas d’infections urinaires non compliquées Trimethaprim-sulfamethoxazole et ciprofloxacine étaient les médicaments les plus couramment prescrits Malgré les lignes directrices de l’Infectious Diseases Society of America , l’utilisation de trimethaprim-sulfamethoxazole n’a pas modifié significativement le rapport de cotes; % Intervalle de confiance, -; P =, alors que l’utilisation de la ciprofloxacine a augmenté de manière significative le rapport de cotes; % Intervalle de confiance, -; P ⩽ Des résultats similaires ont été obtenus après ajustement pour l’âge, la région géographique, la race, la spécialité médicale, la méthode de paiement et si la visite a été effectuée par un patient nouveau ou réitéré. Conclusion Malgré la recommandation du triméthaprim-sulfaméthoxazole en traitement de première ligne pour les infections urinaires non compliquées, les médecins aux États-Unis n’ont pas modifié leurs pratiques de prescription L’ajustement pour l’âge, la région géographique, la race, la spécialité médicale et la méthode de paiement a confirmé le non-respect de cette recommandation

Selon l’Infectious Diseases Society of America IDSA Lignes directrices pour le traitement antimicrobien de la cystite bactérienne aiguë non compliquée et la pyélonéphrite aiguë chez les femmes , l’utilisation de triméthoprime-sulfaméthoxazole infection urinaire bactérienne aiguë infection urinaire est l’une des infections les plus courantes rencontrées et traitées en ambulatoire. TMP-SMX pour jours est la thérapie standard actuelle pour le traitement de l’UTI bactérienne non compliquée. Les fluoroquinolones ne sont pas recommandés en première intention, en raison de leur coût et de leurs préoccupations quant à l’émergence de la résistance aux médicaments bactériens. être préoccupé par l’augmentation de la résistance bactérienne au TMP-SMX [, -] Malgré cette préoccupation, des études plus récentes ont continué à recommander TMP-SMX comme traitement de première intention pour le traitement des infections urinaires non compliquées UTI Plusieurs études ont examiné les préférences de prescription des médecins pour le traitement de l’U non compliquée TI Ces études suggèrent que la préférence des médecins pour l’utilisation des fluoroquinolones par rapport au TMP-SMX augmente. Cependant, ces études existantes utilisaient des données antérieures à la publication des directives de l’IDSA et signalaient des choix antibiotiques sur de courtes périodes sans évaluer tendances en usage avant et après la publication des lignes directrices de l’IDSA En outre, ces études examinaient uniquement les modèles de prescription des pratiques en cabinet et excluaient les schémas de prescription des pratiques hospitalières dans le traitement de l’UTIMore non compliqué récemment, une étude de Kallen et al. Nous avons utilisé des données élargies provenant de ces enquêtes pour examiner les pratiques de prescription pour les personnes ayant une déficience urticarienne. le traitement des infections urinaires non compliquées et déterminer si ces pratiques ont été influencées par les lignes directrices de l’IDSA

Méthodes

Le NAMCS et le NHAMCS Les données du NAMCS et du NHAMCS ont été analysées. Compilées annuellement par le Centre National de Statistiques Sanitaires des Centres de Contrôle et de Prévention des Maladies, ces enquêtes décrivent l’utilisation des services de soins ambulatoires aux Etats-Unis. et NHAMCS sont des études transversales; Les données fournies pour chaque visite patient comprennent les données démographiques du patient, les raisons de la visite, les diagnostics du patient, les procédures et les tests effectués et les médicaments prescrits. La NAMCS fournit des données sur les visites à des médecins de cabinet non fédéraux. Le NHAMCS fournit des données sur les visites aux services des urgences et des services ambulatoires des hôpitaux généraux et de courte durée non institutionnels, à l’exclusion des hôpitaux fédéraux, militaires et des vétérans. Pour les besoins de cette étude, les données sur les visites aux urgences Les NAMCS utilisent une conception probabiliste en étages avec des échantillons de zones géographiquement définies, les bureaux des médecins dans ces zones et les visites des patients à ces bureaux. Le NHAMCS utilise un plan de probabilité d’étape avec des échantillons géographiquement définis. zones, hôpitaux dans ces zones, cliniques dans le o Population étudiée Nous avons identifié les cas de femmes âgées de ⩾ ans qui se sont présentées dans un établissement de soins de santé avec une infection urinaire non compliquée. Une visite liée aux infections urinaires a été définie comme toute visite ayant reçu une classification internationale des maladies. , Neuvième révision, code de diagnostic ICD – CM de l’UTI ou de la cystite aiguë ou un cas a été exclu de l’étude si le patient était enceinte ou avait un cathéter urinaire à demeure chronique ou des antécédents d’IU récurrentes, calculs urinaires ou néoplasme urinaireAnalyse Les caractéristiques nationales des visites au cabinet ont été résumées, y compris les informations démographiques des patients, la spécialité du médecin, si des échantillons d’urine ont été envoyés pour la culture et, le cas échéant, un agent antibactérien prescrit pour les agents antibactériens les plus couramment prescrits, les taux d’utilisation en cas d’infection urinaire non compliquée ont été calculés pour évaluer Nous avons également examiné les schémas thérapeutiques en fonction des cabinets de consultation externes par rapport aux pratiques hospitalières, l’âge du patient, la race du patient, la région géographique, la méthode de paiement de la visite et la spécialité du médecin afin de déterminer si les choix de traitement antibactérien étaient affectés. Selon les lignes directrices de l’IDSA, la régression logistique a été effectuée dans les cas où des antibactériens ont été prescrits, en utilisant l’année de publication des lignes directrices comme prédicteur binomial pour l’utilisation de chaque antibiotique. La régression a été recalculée après ajustement pour l’âge, la race , région géographique, spécialité médicale, mode de paiement, et si la visite était une visite de suivi pour un UTIAs précédemment mentionné, les patients ayant reçu un diagnostic excluant la possibilité d’une infection urinaire non compliquée ont été exclus de l’analyse. les facteurs de risque qui ont placé un cas qui aurait dû être pris en compte dans analy Comme mesure supplémentaire, le modèle de régression a été recalculé et comparé après exclusion des patients de ⩾ ans, atteints de diabète sucré et / ou séropositifs ou ayant reçu un diagnostic de SIDA. Nous avons examiné les schémas de traitement selon les pratiques en cabinet de consultation externe par rapport aux pratiques hospitalières, l’âge du patient, la race du patient, la région géographique, le mode de paiement de la visite, et la surspécialité des médecins comme mentionné ci-dessus, la NAMCS et La NHAMCS employait un plan d’échantillonnage à plusieurs degrés. Le calcul de la variance d’échantillonnage nécessiterait un examen de cette conception, car la variance d’échantillonnage serait plus grande que celle attendue pour un échantillon simple, aléatoire et de taille égale. variance des grappes De plus, compte tenu de ce plan d’échantillonnage, les visites des patients ont été échantillonnées au hasard, mais avec probabilité inégale Par conséquent, chaque visite a été pondérée en conséquence, où la variable de pondération était inversement proportionnelle à sa probabilité d’être incluse dans l’échantillon. Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide du logiciel Stata, version Stata Corporation.

Résultats

La NAMCS et la NHAMCS ont rapporté des cas de, De nos cas, nous avons identifié qui répondaient à nos critères pour les infections urinaires non compliquées. Par extrapolation, nous estimons qu’il y avait un million de visites de patients% IC, – millions de visites chez un fournisseur de soins de santé. Dans la plupart de ces visites%, les patients ont été évalués par un médecin généraliste. Une majorité des visites% sont survenues dans un cabinet privé plutôt que dans un cabinet médical. Clinique hospitalière Dans la plupart des cas, les patients étaient connus du fournisseur de soins de santé. en% des visites, un test d’urine a été effectué, et en%, le patient a reçu un antibiotique Ni la fréquence d’utilisation des tests urinaires ni l’administration d’un antibiotique n’ont changé avec le temps P = et P =, respectivement

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques des visites aux fournisseurs de soins de santé pour une infection des voies urinaires, -Tableau View largeTélécharger slideCaractéristiques des visites aux fournisseurs de soins de santé pour infection urinaire, -Les agents antibactériens les plus couramment prescrits pour les infections urinaires non compliquées pendant la période d’étude sont énumérés dans le tableau. Dans les cas où un traitement antibactérien a été administré, le TMP-SMX et la ciprofloxacine ont été utilisés le plus souvent, suivis de la nitrofurantoïne.

Table View largeTélécharger des médicamentsAntibactériens donnés pour une infection des voies urinaires, -Table View largeTélécharger des médicamentsAntibactériens donnés pour une infection des voies urinaires, -Après l’introduction des directives IDSA dans , l’utilisation de TMP-SMX pour UTI non compliquée n’a pas changé L’utilisation de la nitrofurantoïne n’a pas changé de manière significative Aucun des antibactériens restants étudiés n’a montré de changements significatifs dans les taux d’utilisation. Des résultats similaires ont été obtenus après ajustement pour l’âge, la race, la région géographique et la spécialité du médecin. , la méthode de paiement pour la visite, et si la visite était une visite de suivi pour une infection urinaire antérieure Les résultats n’ont pas changé de façon significative après l’exclusion des patients âgés de & gt; années et les patients qui ont eu le diabète sucré, l’infection par le VIH, ou les résultats du SIDA ne sont pas montrés

DiapositiveLargeurLogistique analyse de régression de l’effet des lignes directrices Infectious Diseases Society of America sur le taux de prescriptions antibactériennesTable View largeTélécharger diapositiveAnalyse de régression logistique de l’effet des lignes directrices Infectious Diseases Society of America sur le taux de prescriptions antibactériennesLors de la comparaison des antibactériens donnés pour traiter UTI simple les fournisseurs de soins de santé dans les cliniques hospitalières étaient plus susceptibles que ceux des cabinets privés de traiter les infections urinaires non compliquées avec TMP-SMX% vs%; P & lt; , alors que les prestataires dans les cabinets privés étaient plus susceptibles que ceux des cliniques hospitalières d’utiliser ciprofloxacine% vs%; P = Patients âgés de & lt; les années étaient plus susceptibles d’être traitées avec TMP-SMX que les patients plus âgés% vs%; P = Les préférences antibactériennes ne varient pas significativement entre les différentes régions géographiques Les patients blancs étaient significativement moins susceptibles de recevoir du TMP-SMX que les patients non blancs% vs%; P = Cependant, la race n’était pas un prédicteur significatif de l’utilisation de la ciprofloxacine ou de la nitrofurantoïne Les médecins généralistes étaient plus susceptibles de prescrire le TMP-SMX que les autres médecins% vs%; P =, et les médecins qui pratiquaient l’obstétrique et la gynécologie étaient plus susceptibles de prescrire de la nitrofurantoïne que les autres médecins% vs%; P & lt; Les patients autofinancés étaient plus susceptibles d’être traités par TMP-SMX que les patients sous assurance privée, Medicare ou Medicaid% vs%; P = Il n’y avait pas de différences significatives dans les schémas de prescription chez les patients ayant une couverture d’assurance privée et les patients ayant une couverture Medicare ou Medicaid Enfin, il n’y avait pas de différences significatives dans la sélection antibactérienne pour les patients connus par le médecin.

Discussion

Les lignes directrices de l’IDSA peuvent s’expliquer, en partie, par le manque de connaissances des médecins à ce sujet. Cependant, les médecins qui sont au courant des directives mais qui continuent de prescrire indépendamment des recommandations publiées sont plus préoccupés. Les différences de coûts ne sont pas négligeables Au cours de la période d’étude, un cours d’une journée de TMP-SMX a coûté environ Le non-respect des directives par les médecins peut s’expliquer par une réticence à changer en raison d’une plus grande familiarité avec la ciprofloxacine et des préjugés personnels contre TMP-SMX en raison de son profil d’effets indésirables. Les médecins dans les cliniques hospitalières exercent une plus grande conformité aux directives de l’IDSA que les médecins des cabinets privés Un plus grand nombre de patients non assurés qui n’ont pas les moyens de se procurer des médicaments plus coûteux ou moins d’influences externes, comme le marketing pharmaceutique, peuvent expliquer une meilleure conformité aux directives par les professionnels de la santé en milieu hospitalier. les patients non-blancs et non-assurés étaient plus susceptibles de recevoir TMP-SMX peuvent également refléter l’impact de l’état économique sur les préférences de traitement. Ces populations de patients peuvent être plus susceptibles d’être affectées par les différences de coûts antibactériens. la couverture était semblable à celle prescrite aux patients ayant une couverture d’assurance médicale privée. Ces populations seraient peu susceptibles d’être affectées par les différences de prix des médicaments, car leurs régimes de soins seraient couverts par leurs plans respectifs de soins de santé. et gynécolo Le schéma de prescription observé chez les obstétriciens et les gynécologues qui utilisent la nitrofurantoïne plus souvent pour une infection urinaire durant la grossesse est probablement attribuable à son profil de médicament de classe B. L’habitude de prescrire de la nitrofurantoïne Les infections urinaires peuvent donc avoir été étendues à leurs patients non-enceintes. L’influence de l’habitude et de la culture locales, que ce soit dans le traitement des patients dans un cabinet privé par rapport à une clinique hospitalière ou par spécialité médicale, est évidente. La sensibilisation aux directives de l’IDSA pour le traitement des infections urinaires devrait cibler les cabinets privés. En outre, l’élaboration de directives pratiques locales peut aider à assurer aux médecins que ces recommandations concernent leur communauté. Les antibiogrammes communautaires, bien que rarement disponibles, peuvent aider à modifier l’emplacement. pratiques spécifiques dans un effort Nous avons identifié des cas d’infection urinaire bactérienne non compliquée en isolant les observations dans lesquelles le fournisseur de soins de santé a inscrit «cystite» ou «infection urinaire» comme diagnostic dans l’enquête. Il est possible que, dans certains cas, le Le prestataire a utilisé ces termes mais, en réalité, a traité une infection plus compliquée, comme une infection urinaire récidivante ou une pyélonéphrite. Dans ces circonstances, les diagnostics de pyélonéphrite ou d’infection urinaire récurrente auraient été exclus de notre analyse de données et TMP-SMX n’aurait pas été recommandé. une thérapie de première ligne empirique Parmi les autres facteurs non élucidés qui ont pu influencer la «complication» de l’infection, mentionnons les hospitalisations récentes, l’utilisation récente d’antibiotiques et les anomalies de l’anatomie des voies urinaires. Dans ces cas, le traitement n’aurait pas été empirique, mais dirigé. Cependant, ces Nous avons tenté de minimiser ces possibilités en excluant les patients ayant reçu un diagnostic ou ayant une affection sous-jacente qui exclurait un diagnostic d’IU non compliquée, comme les patients ayant des cathéters urinaires à demeure à long terme, ainsi qu’en répétant des analyses de régression logistique. après avoir exclu les facteurs de risque potentiels d’infections urinaires compliquées, telles que le diabète sucré. Selon ces données, environ un million de visites de patients sont effectuées chaque année dans des établissements de santé pour des infections urinaires non compliquées aux États-Unis. les choix concernant le traitement sont importants et auront un impact majeur sur les coûts annuels des médicaments, ainsi que sur l’émergence de la pharmacorésistance. Nos résultats démontrent un manque général d’adhésion aux recommandations IDSA pour le traitement des infections urinaires non compliquées , en particulier chez les médecins privés. bureaux et soulèvent des préoccupations quant aux facteurs qui motivent un médecin à changer de pratiques de prescription

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels YT et MAS: pas de conflits