Antibiothérapie pour les maladies inflammatoires pelviennes aiguës: Les centres de contrôle et de prévention des maladies Lignes directrices sur le traitement des maladies sexuellement transmissibles

La PID est une cause substantielle de morbidité reproductive chez les jeunes femmes Une revue systématique de la littérature relative à la prise en charge des PID a été réalisée en préparation des directives de traitement des maladies sexuellement transmissibles des Centers for Disease Control. Cette recherche a été réalisée en utilisant PubMed et était limitée aux articles écrits en anglais et publiés entre janvier et janvier qui étaient liés au traitement de la PID Les études ont été évaluées pour de nouvelles données sur les MIP en ce qui concerne le site, la voie et le moment de l’administration des antimicrobiens; adhérence au régime; expérience dans les adolescents et les femmes & gt; ans d’âge; co-infection avec le virus de l’immunodéficience humaine; Les données sur ces résultats chez les femmes ayant des présentations cliniques plus sévères sont insuffisantes pour fournir des conseils sur les résultats cliniques à court ou à long terme. quant aux agents préférés ou à la voie d’administration Les contributions importantes à la littérature qui ont un impact sur les directives sont décrites dans cet article

Près d’un million de femmes aux États-Unis ont une maladie inflammatoire pelvienne aiguë diagnostiquée chaque année, selon une nouvelle analyse basée sur une enquête nationale sur les sorties d’hôpital et les visites aux services d’urgence et de soins de santé ambulatoires Ce chiffre est une estimation prudente les lacunes inhérentes aux sources de données, et reflète une diminution de l’incidence déclarée de MIP au cours de la période – tant en milieu hospitalier qu’en externe, bien que la diminution semble avoir été la plus marquée chez les patients hospitalisés dont le seul le pourcentage de femmes traitées par PID en milieu hospitalier, PID aigu reste une raison gynécologique d’hospitalisation aux États-Unis En outre, les coûts médicaux associés au traitement des MIP aiguës sont importants, avec des estimations récentes indiquant que les coûts directs de le traitement de la MIP aiguë et de ses séquelles s’élevait à près de $ milliards Bien que les taux d’incidence puissent avoir baisse, la MIP demeure une source majeure de morbidité à court et à long terme chez les femmes Rien n’indique qu’il y ait eu une réduction des complications reproductives graves associées aux MIP, notamment l’infertilité, la grossesse ectopique et la douleur pelvienne chronique. Malgré son importance clinique, une série de présentations cliniques subtiles et l’absence de diagnostics fiables ont entravé l’étude des MIP. La disponibilité d’un certain nombre d’agents antimicrobiens différents, seuls ou en combinaison avec une efficacité potentielle contre les pathogènes du PID, ainsi que le problème actuel. de la résistance aux antimicrobiens, nécessite une évaluation continue des différents régimes antibiotiques pour traiter l’épisode aigu de DIP et pour réduire les séquelles indésirables de cette infection en préservant la fertilité future Le présent article passe en revue les contributions pertinentes au traitement des MIP aiguës des dernières années.

Méthodes

Au printemps dernier, les CDC ont convoqué une réunion d’experts dans le domaine des maladies sexuellement transmissibles pour mettre à jour les directives de traitement des maladies sexuellement transmissibles publiées pour la dernière fois en Une recherche systématique de la littérature sur le traitement des femmes avec aiguë PID a été menée en utilisant PubMed Bibliothèque nationale de médecine sur Janvier Medical Head Headings termes inclus « maladie inflammatoire pelvienne », « PID », et « salpingite », et la recherche a été limitée à des articles écrits en anglais et publié de Janvier à Janvier Le coût Nous avons calculé la posologie parentérale pour une femme -kg et supposé qu’elle serait administrée pour un total de h avant de passer à sa composante orale. le coût était basé sur les prix moyens des médicaments de gros tirés de la distribution Cardinal Les coûts de la pharmacie étaient s À $ par dose parentérale et par voie orale de traitement Certains régimes «oraux» comprennent une dose parentérale unique au début du traitement

Résultats

Spectre cible de l’activité: Importance de la couverture anaérobie pour les régimes de traitement des PID

Une étude multicentrique récente portant sur des femmes souffrant de DIP légère à modérée présente des données recueillies à l’aide de techniques microbiologiques approfondies. Dans cette étude, les femmes atteintes d’endométrite aiguë et de signes et symptômes cliniques légers à modérés de l’étude PID La PID était très susceptible d’être positive pour Gardnerella vaginalis%; pour les bâtonnets Gram négatif anaérobies, qui comprennent de nombreuses espèces de Prevotella et de Bacteroides%; De plus, la moitié des femmes ont eu une vaginose bactérienne. Les auteurs concluent que la récupération des organismes associés à la vaginose bactérienne est fréquente chez les femmes ayant une MIP légère à modérément sévère, et ils recommandent que les régimes de traitement pour toutes les femmes avec Cependant, dans le sous-groupe de femmes ayant eu des cultures endométriales analysées, les résultats reproductifs chez les femmes testées positives pour les bactéries anaérobies endométriales ne différaient pas de ceux observés chez les femmes qui n’ont pas été testées positives pour les bactéries anaérobies endométriales. Les données de traitement de l’essai PEACH Cette étude a comparé les schémas thérapeutiques des patients hospitalisés aux patients ambulatoires pour les patients avec IDP randomisés pour recevoir un traitement en hospitalisation recevant de la céfoxitine et de la doxycycline par voie intraveineuse pendant au moins h suivi de doxycycline par voie orale. total de jours, alors que ceux dans le traitement ambulatoire La dose unique de céfoxitine reçue par les participants du groupe ambulatoire a eu peu d’impact sur la destruction des bactéries anaérobies qui étaient probablement impliquées dans la pathogenèse des AIP aiguës, alors que la dose unique de céfoxitine administrée pendant une semaine a été faible. Les participants du groupe hospitalisé ont reçu une thérapie anaérobie pendant au moins h Malgré la différence de couverture anaérobie entre les bras de traitement, aucune supériorité n’a été démontrée avec les deux régimes antibiotiques. Les résultats de l’essai PEACH remettent en question l’importance du traitement anaérobie L’importance des anaérobies dans la pathogenèse et le traitement des AIP aiguë demeure préoccupante et il est prématuré d’omettre la couverture anaérobie dans les régimes PID en raison des données limitées sur l’efficacité de cette stratégie. Des études supplémentaires sont nécessaires pour explorer l’importance de la couverture anaérobie. dans les régimes de traitement PID Jusqu’à ce que les données soient disponibles démontrant que la couverture anaérobie n’améliore pas les taux de guérison à court terme et ne préserve pas les résultats de fertilité à long terme, les cliniciens devraient envisager d’inclure une couverture anaérobie pour traiter les femmes atteintes de PID aiguë. Les nouvelles données provenant d’une enquête multicentrique sur les susceptibilités antimicrobiennes in vitro des isolats cliniques d’anaérobies du type communément identifié chez les femmes atteintes de MIP ont révélé des taux plus faibles de sensibilité à la clindamycine, particulièrement dans le groupe Bacteroides fragilis La résistance à la clindamycine a récemment Chez les femmes non enceintes souffrant de vaginose bactérienne,% des isolats présentaient une résistance à la clindamycine au début du traitement, un taux qui augmentait jusqu’à% après le traitement par la clindamycine La clindamycine continue de faire partie d’un régime recommandé pour le traitement des infections aiguës. PID, sur la base Aucune donnée n’indique que ces observations sont associées à des échecs de traitement de la PID avec des schémas à base de clindamycine. Cependant, on craint que la résistance à la clindamycine ne soit altérée par des études antérieures et une vaste expérience réussie. être à la hausse; Reste à savoir si les cliniciens verront un taux plus élevé d’échec thérapeutique. À la lumière de ces développements récents, de nouvelles études sur le traitement des PID sont indispensables. Les cliniciens doivent être conscients de la résistance bactérienne lors du choix du traitement antimicrobien. L’ampicilline-sulbactam qui, contrairement à la clindamycine, ne semble pas présenter les mêmes problèmes de pression sélective pour la résistance microbienne Plusieurs études ont documenté l’efficacité de l’ampicilline-sulbactam pour le traitement de l’AIP aiguë et d’autres infections intra-abdominales graves. -] Des taux de guérison clinique et microbiologique similaires ont été observés avec l’ampicilline-sulbactam et la céfoxitine dans des essais comparatifs [,,] L’addition de l’inhibiteur de la β-lactamase à l’ampicilline augmente l’activité de cet agent contre un certain nombre d’organismes. excellente activité contre les organismes anaérobies. De plus, l’ampicilline-sulbactam n’a pas été associée l’apparition d’organismes résistants, qui a souvent été démontrée avec d’autres agents antimicrobiens L’adjonction de doxycycline pour la couverture antichlamydique est justifiée

Schémas de traitement anti-infectieux

Logiquement, la prise en charge des MIP vise à endiguer cette infection. Bien que cela puisse sembler être un concept simple, il s’est considérablement élargi au cours des dernières décennies pour inclure non seulement la résolution des symptômes cliniques et des signes, mais aussi l’éradication des pathogènes. de la partie génitale supérieure et du bassin et la prévention des complications ultérieures, y compris l’infertilité, la grossesse extra-utérine et la douleur pelvienne chronique Seules quelques études prospectives ont examiné les résultats à long terme chez les femmes traitées pour PIDAn un vaste corpus a étudié l’efficacité des antimicrobiens modernes. schémas posologiques utilisés pour traiter les MIP et sert de base aux récentes lignes directrices sur le traitement de la MIP. Une méta-analyse publiée précédemment a servi de base aux recommandations antérieures pour les schémas de traitement des PID Ce travail a été mis à jour. jusqu’en janvier Régimes antimicrobiens parentéraux pour le nombre élevé d’anti-PENT par voie parentérale les schémas microbiens semblent avoir une très bonne efficacité clinique et microbiologique à court terme Les combinaisons avec le support le plus large dans la littérature sont la céfoxitine ou le céfotétan plus la doxycycline et la gentamicine plus la clindamycine; Ces traitements constituent actuellement les traitements recommandés par le CDC Cefotetan n’est actuellement pas disponible aux États-Unis, ce qui limite les choix d’antibiotiques des cliniciens. Les études ont également établi des taux d’efficacité élevés pour l’ofloxacine avec ou sans métronidazole et ampicilline-sulbactam plus doxycycline. ; ces schémas restent en tant que schémas parentéraux alternatifs dans le tableau des directives de traitement CDC STD

essai comparé l’azithromycine, seule ou avec le métronidazole, et des associations antibiotiques à large spectre: céfoxitine-métronidazole-doxycycline et amoxicilline-clavulanate-doxycycline L’azithromycine a été administrée par voie intraveineuse le jour et / ou de l’étude. La plupart des participants à l’étude ont subi une laparoscopie, et le diagnostic a été confirmé chez les trois quarts des participants. Les femmes présentant des abcès tubo-ovariens palpables ont été exclues. les auteurs ont rapporté des taux de guérison clinique et microbiologique supérieurs à% pour l’azithromycine, en monothérapie ou en association avec le métronidazole. Bien que l’un des points forts de cette étude soit que le diagnostic de PID ait été confirmé par laparoscopie, seul un tiers des participants a terminé l’étude par protocole. En outre, les organismes anaérobies ont été récupérés ticipants, un taux remarquablement faible contrairement aux taux beaucoup plus élevés de rétablissement des anaérobies dans d’autres études sur les AID aiguës [,, -] Il n’y a pas de données sur les résultats reproductifs à long terme avec les schémas contenant de l’azithromycine. l’émergence de la résistance aux antimicrobiens chez les femmes infectées par N. gonorrhoeae À ce stade, des données cliniques supplémentaires sont nécessaires avant que l’azithromycine puisse être recommandée pour le traitement des MIP aiguës. Par conséquent, cet agent n’est actuellement pas recommandé pour le traitement des MIP aiguës. des options de traitement parenteral avec d’excellentes données pour soutenir leur efficacité qui ont été inclus dans les lignes directrices de traitement CDC STD est donnée dans le tableau Compte tenu de l’absence de données disponibles dans la littérature sur les régimes plus récents pour le traitement des MIP aiguë depuis la publication des lignes directrices précédentes, Il n’y a aucun changement significatif aux régimes recommandés de Le choix de la thérapie peut être guidé par le coût, hosp La thérapie orale pour les AIP aiguës a été utilisée beaucoup plus fréquemment que la thérapie parentérale dans le traitement de la MIP aiguë. Seulement avec des données publiées récemment, les cliniciens ont eu confiance en la thérapie antirétrovirale aiguë. les schémas ambulatoires pour le traitement des MIP aiguës modérément et modérément sévères Un large essai clinique randomisé comparant les patients hospitalisés aux traitements ambulatoires pour le traitement des MIP aiguës a été réalisé dans des sites cliniques aux États-Unis Le régime hospitalier consistait en céfoxitine intraveineuse et doxycycline orale ou parenterale pendant un minimum -h séjour hospitalier, suivi par doxycycline pour compléter un cours d’une journée Les femmes randomisées dans le bras ambulatoire de l’étude ont reçu une seule dose intramusculaire de céfoxitine avec probénécide, avec de la doxycycline administrée par voie orale pendant des jours. les résultats étaient disponibles pour les patients, dont Les patients hospitalisés en ambulatoire Environ% des sujets ont été testés positifs pour N gonorrhoeae ou C trachomatis, et% ont eu une vaginose bactérienne Les taux de guérison clinique à court terme aux jours de visite après l’enrôlement étaient similaires dans les groupes de traitement, avec ~% de femmes dans chaque groupe nécessitant un changement de traitement L’éradication microbiologique de N gonorrhoeae et C trachomatis était également similaire dans chaque groupe de traitement Une force de cette étude est la disponibilité de données sur les résultats à long terme avec une période de suivi moyenne de presque ans, les taux de grossesse parmi les femmes traitées avec le régime ambulatoire et parmi ceux traités avec les régimes d’hospitalisation étaient pratiquement identiques% et%, respectivement De même, d’autres résultats à long terme – spécifiquement, PID récurrente, infertilité, grossesse extra-utérine et chronique douleur pelvienne-étaient similaires dans chaque groupe de traitement Endométrite détectée par l’analyse des échantillons de biopsie de l’endomètre, qui ont été obtenus à l’inscription de la majorité des participants, était présent chez un peu moins de la moitié des patients avec un diagnostic de MIP, ce qui remet en question le fait qu’une grande proportion des participants à cet essai ne souffraient pas de MIP aiguë. les femmes avec des preuves histologiques sur la biopsie endométriale ont confirmé la similitude des résultats dans chaque groupe de traitement, ce qui a rassuré les femmes ayant une MIP aiguë confirmée qui ont répondu aussi bien aux patients ambulatoires qu’aux patients hospitalisés Il est essentiel de noter que Les données PEACH fournissent au clinicien des preuves de l’efficacité de la thérapie ambulatoire pour le traitement de la MIP aiguë. La thérapie ambulatoire est appropriée pour les patients présentant une insuffisance rénale aiguë. le traitement de PID léger à modéré, en particulier dans la table du patient conforme

Tableau View largeTélécharger la diapositiveTraitement antibactérien oral recommandé pour les maladies inflammatoires pelviennes aiguës: Centre de contrôle et de prévention des maladies directives de traitement des maladies transmissibles sexuellementTable View largeTélécharger la diapositiveTraitement antibactérien oral recommandé pour les maladies inflammatoires pelviennes aiguës: Centres de contrôle et de prévention des maladies La lévofloxacine par voie orale chez les femmes atteintes de MIP a été menée au Japon Les critères diagnostiques et les mesures des résultats sont soigneusement décrits. L’efficacité clinique a été évaluée à l’aide d’un système de classification par catégories. L’efficacité bactériologique était% La lévofloxacine est le seul médicament ayant une couverture suffisamment large contre la plupart des bactéries dans les spectres supposés être impliqués dans le PID pour être considéré comme un agent unique pendant la durée du traitement, et son dosage une fois par jour le rend attrayant. Les cliniciens peuvent choisir d’ajouter du métronidazole pour une activité accrue contre les organismes anaérobies, comme décrit ci-dessus. Un des seuls autres essais de traitement de la PID a été publié en Inde depuis Malhotra et al. essai, les femmes avec PID aiguë ont été randomisés pour recevoir des régimes antibiotiques: ciprofloxacine et tinidazole deux fois par jour pendant des jours; des doses uniques d’azithromycine, de secnidazole et de fluconazole; traitement par doxycycline administré deux fois par jour et par métronidazole administré une fois par jour. Les taux de guérison ont été supérieurs à% dans chaque groupe de traitement, les taux de guérison les plus élevés ayant été observés dans le groupe ciprofloxacine-tinidazole. Les résultats des tests microbiologiques n’ont pas été rapportés, ce qui limite l’interprétation des données et exclut la recommandation de ces schémas. Hong et al ont décrit leur expérience avec le traitement ambulatoire des femmes atteintes de DIP aiguë dans un contexte de PID aiguë. On a administré une dose intramusculaire unique de ceftriaxone à une dose unique de mg de ceftriaxone par voie intramusculaire, suivie d’un traitement d’une semaine par la métronidazole et la doxycycline. le tiers des femmes sont retournées pour un suivi, et une guérison ou une amélioration a été notée dans% Endom En outre, seulement% des femmes étaient fébriles, ce qui indique que la cohorte était composée de femmes ayant une MIP aiguë d’intensité légère ou modérée. Ces données sont similaires à celles de l’essai PEACH et ajoutent confiance dans le choix du traitement ambulatoire de la ceftriaxone, du métronidazole et de la doxycycline pour le traitement des MIP aiguës modérées La durée optimale du traitement de la MIP aiguë est inconnue et la plupart des essais évaluent des schémas thérapeutiques qui durent plus longtemps que la semaine. L’étude randomisée sur les femmes présentant un diagnostic clinique de PID aigu a permis d’étudier les régimes de traitement antibiotique de manière non aveugle. Le traitement le plus court consistait en un traitement unique. des doses d’azithromycine g et de secnidazole g; Le sécnidazole est structurellement apparenté et possède une couverture anaérobie similaire à celle des nitro-azotazoles et du tinidazole, plus communément utilisés. Ce régime était inférieur à un traitement de la ciprofloxacine et du tinidazole pendant la semaine pour la résolution des masses inflammatoires dans l’essai européen d’azithromycine. On a observé un taux élevé de guérison ou d’amélioration clinique chez les femmes traitées par azithromycine pendant une semaine . Les premières doses ou les doses quotidiennes ont été administrées par voie intraveineuse et, par conséquent, cette étude n’a pas évalué un schéma purement oral. , près des deux tiers des femmes inscrites à l’étude ne respectaient pas le protocole de l’étude Il existe peu de données disponibles pour soutenir des cours plus courts de traitement antimicrobien. Par conséquent, les recommandations STD maintiennent la recommandation d’un cours d’une journée. d’azithromycine, seul ou avec du métronidazole, en tant que traitement strictement oral pour le PID Un article décrit l’utilisation de l’azithromycine pour le traitement de l’AIP aiguë, mais les doses initiales de traitement antimicrobien ont été administrées en milieu hospitalier D’autres données sont nécessaires sur l’efficacité d’un traitement purement oral de l’azithromycine pour le traitement

Adhérence aux régimes de traitement PID

De nombreuses études ont montré que des essais thérapeutiques réalisés dans des conditions contrôlées avec une sélection optimale des patients peuvent ne pas refléter des pratiques courantes et probablement surestimer les taux de réussite dans la population générale. Une étude inquiétante a récemment été publiée sur les données de l’étude PEACH. que le sujet ait été hospitalisé au moment du début du traitement, les femmes ont pris en moyenne% des doses prescrites par voie orale, les ont prises pendant moins de la moitié du nombre de jours ambulatoires recommandés, ont pris un congé imprévu pendant près de On ignore si le non-respect des schémas posologiques par voie orale est associé à un succès moindre du traitement Bien que le régime ambulatoire de la cohorte PEACH ait été aussi efficace que le régime hospitalier, on ne peut extrapoler à partir de ces données. conclusions et supposer que la conformité sous-optimale n’a aucun impact sur le traitement Ces données soulignent le besoin d’améliorer l’éducation et la motivation du patient et d’identifier des schémas thérapeutiques efficaces impliquant des cycles plus courts et plus simples et des intervalles de dosage plus longs.

Site et voie d’administration du traitement

Avant, le CDC classait leurs recommandations d’hospitalisation sur la base de l’hypothèse que les schémas parentéraux seraient administrés aux patients hospitalisés et les schémas oraux seraient fournis aux patients ambulatoires. Cependant, il n’est plus nécessaire d’hospitaliser les femmes pour traiter parentéralement. Cela a favorisé le développement d’une vaste infrastructure conçue pour améliorer la prestation de nombreux services de soins de santé sophistiqués, y compris l’administration de la plupart des antibiotiques par voie parentérale, en dehors des soins aigus. Le traitement par voie parentérale a été élargi, permettant une thérapie parentérale ambulatoire pour certaines femmes avec PID. Pour cette raison, les schémas antibiotiques pour les PID sont classés par voie d’administration pendant les premiers jours de traitement. Ainsi, les antibiotiques nécessitant plus d’une dose parenterale dans les étapes initiales du traitement sont considérés « pa rénal, « malgré le fait que presque toutes ces femmes sont sevrées en quelques jours aux antibiotiques oraux pour compléter leurs traitements, une fois la phase aiguë de la maladie passée, les schémas parentéraux peuvent être administrés dans un établissement de soins aigus ou à la maison, en fonction du caractère concluant du diagnostic, de la sévérité de la présentation clinique et des facteurs cliniques associés Alternativement, les schémas principalement oraux, avec ou sans dose parentérale initiale unique, sont désignés comme «oraux» et sont le plus souvent administrés aux patients externes. guider davantage les cliniciens dans la sélection d’un régime, le coût et l’activité antimicrobienne des schémas de traitement des PID sont présentés dans le tableau

Table View largeTélécharger slideCost et l’activité antimicrobienne des régimes de traitement de la maladie inflammatoire pelvienneTable View largeTélécharger slideCost et l’activité antimicrobienne des régimes de traitement des maladies inflammatoires pelviennesHospitalisation avec l’administration intraveineuse d’antibiotiques a longtemps été considéré comme la norme de référence pour le traitement des femmes avec PID aiguë, à la lumière de la capacité En l’absence de données convaincantes, les critères proposés dans le passé pour l’hospitalisation des femmes atteintes de MIP pour la thérapie parentérale reposaient en grande partie sur: information anecdotique et opinion consensuelle des experts cliniques Ces critères historiques incluaient un diagnostic incertain dans lequel les urgences chirurgicales n’ont pas été exclues, la grossesse, l’échec de la prise en charge ambulatoire, l’incapacité à tolérer ou suivre un traitement oral, une maladie grave, la présence d’un TOA, inab Les critères d’hospitalisation du CDC ont été réévalués et révisés pour le processus de directives, dans le but de les rendre plus basés sur des données probantes. Taux élevés de gaspillage fœtal De plus, il existe de nombreuses données disponibles suggérant que les femmes ayant des TOA devraient être hospitalisées pour maximiser le dosage des antimicrobiens et permettre la détection précoce des complications graves, telles que les fuites. ou rupture [, -] Pour les autres critères, les données spécifiques n’étaient pas disponibles, et les décisions concernant le site d’administration du traitement étaient moins évidentes. L’incertitude diagnostique, en particulier lorsque le diagnostic différentiel inclut une maladie pouvant nécessiter une intervention chirurgicale, est logique. absence de preuves explicites De même, les femmes gravement malades Hydratation vorace et soins de soutien de haut niveauPour les femmes présentant des signes et symptômes bénins nécessitant un traitement parentéral, les circonstances individuelles doivent guider le traitement Les personnes pour lesquelles le traitement oral a échoué nécessitent un traitement parentéral et peuvent bénéficier d’une hospitalisation pour une observation attentive dans un environnement surveillé Les femmes qui ne peuvent pas suivre un traitement par voie orale ou qui ne tolèrent pas physiquement une thérapie parentérale, bien que le besoin d’hospitalisation ne soit pas immédiatement évident. Enfin, on a longtemps soutenu que les femmes qui sont candidates à la thérapie orale ne peuvent pas revenir L’évaluation de la réponse au traitement serait compromise et la transition vers une intervention parentérale appropriée retardée. Il semblerait que les solutions créatives de soutien ambulatoire pourraient prévaloir lorsque le patient comprendrait la gravité de cette exigence et ses implications. pour son propre lon g-term health and well-beingPeut-être la contribution la plus importante à cette discussion depuis des décennies a été publiée récemment par Ness et al et est décrite ci-dessus Dans cet essai multicentrique, randomisé et contrôlé, aucune différence significative dans le court terme clinique et microbiologique En outre, les résultats à long terme, y compris la grossesse, le délai avant la grossesse, la récurrence de la maladie inflammatoire pelvienne, la douleur pelvienne chronique et la grossesse extra-utérine, étaient similaires. Taux de grossesse calculés après un suivi moyen Ces données suggèrent que ni le site ni la voie d’administration du traitement n’affectent les résultats majeurs à court et à long terme des femmes ayant une présentation clinique légère ou modérée. Le seul bénéfice pour les hospitalisés les patients recevant des antibiotiques parentéraux étaient des taux inférieurs d’endométrite histologique de post-traitement La signification de cette constatation est actuellement inconnue. Une PID subclinique continue, telle que définie par l’endométrite histologique, est fréquemment observée chez les femmes présentant une infection des voies génitales inférieures non traitées. Risque potentiel d’infection couvante avec lésions tubaires subséquentes et augmentation des taux d’infertilité chez les femmes. a été observé dans des études antérieures Il n’y a pas de données démontrant que les femmes recevant un traitement ambulatoire pour une MIP aiguë présentent un risque plus élevé d’infection continue et ses séquelles que celles recevant un traitement en hospitalisation.

Adolescents

Il n’y a pas de données pour soutenir la pratique de l’hospitalisation des adolescentes avec PID, et, par conséquent, l’adolescence ne figure pas parmi les critères d’hospitalisation Malgré ces conseils, certains experts ont préconisé que tous les adolescents et jeunes femmes nulligravides soient hospitalisés pour traitement et éducation sur la base de préoccupations théoriques, affirmant que l’adolescence devrait être considérée comme un indicateur de mauvaise observance, de comportement sexuel à haut risque, de retard de présentation pour les soins médicaux et de taux élevé d’échec antimicrobien . être protégé à un degré supérieur à celui des femmes plus matures Ainsi, de nombreux prestataires de soins aux adolescents continuent d’hospitaliser leurs patients, malgré le manque de données suggérant que leurs patients bénéficient d’un traitement PID en hospitalisation. soit amélioré le résultat de l’infection immédiate ou a entraîné moins de complications à long terme Cependant, les données décrites ci-dessus de Ness et al fournissent des preuves solides qu’il n’y a pas d’avantage incontestable pour l’hospitalisation et la thérapie parentérale chez les femmes ayant des problèmes de santé. Une sous-analyse légère ou modérée des résultats stratifiés par âge des participants PEACH indique que les résultats de fertilité des adolescents étaient similaires dans les bras de patients hospitalisés et ambulatoires RB Ness, communication personnelle Même si la supériorité a été démontrée avec la thérapie hospitalière, il est difficile de justifier modifier les recommandations uniquement sur la base de l’âge ou de la fécondité, car la fécondité de toutes les femmes devrait être évaluée et protégée de la même manière, indépendamment de l’âge ou des antécédents de grossesse. les décisions ne doivent pas être influencées par l’âge Les cliniciens doivent être conscients que la sécurité de qui agents nolone n’a pas été établi pour les enfants & lt; années d’âge

PID aiguë chez les femmes & gt; Années d’âge

Une découverte récente intéressante est que les femmes de ⩾ ans qui sont hospitalisées avec PID semblent être à risque accru de complications, y compris une intervention chirurgicale, réadmission pour PID, ou un séjour à l’hôpital ⩾ jours OU; % IC, – Bien que cette question soit différente de celle de savoir si les femmes de ce groupe d’âge nécessitent une hospitalisation en premier lieu, ces résultats suggèrent que les femmes plus âgées pourraient avoir un cours plus complexe de MIP. Comme indiqué plus haut pour les adolescents, l’âge ne devrait pas être un facteur déterminant dans les schémas de traitement des PID. Dans une autre étude qui a soulevé des inquiétudes chez les femmes âgées avec PID, les femmes avec des TOA diagnostiqués par sonographie ne répondaient pas aux les régimes antibiotiques étaient plus âgés que ceux qui étaient guéris âge moyen ± SD, ± vs ± ans; P = Les femmes ménopausées atteintes de TOA sont plus susceptibles d’héberger une tumeur maligne du tractus génital que les patientes témoins préménopausées%, selon une récente étude cas-témoins rétrospective sur les femmes Dans les deux cas, les femmes avec TOA seraient probablement admises pour le traitement sur la base de la découverte d’un TOA

PID aiguë chez les femmes infectées par le VIH

On a longtemps soupçonné que, lorsque les femmes infectées par le VIH développent une MIP aiguë, leur présentation clinique est plus sérieuse. Une étude cas-témoin rétrospective précoce a révélé que les femmes infectées par le VIH présentaient une réponse immunitaire diminuée et une réponse moins favorable au traitement antimicrobien. entraîné une augmentation de l’incidence de l’intervention chirurgicale OU; % CI, – De nouvelles données suggèrent que l’infection par le VIH augmente le risque de TOA. Une étude américaine sur des femmes présentant un IDP aigu cliniquement diagnostiqué a comparé des femmes séropositives au VIH avec des femmes séronégatives . plus de femmes dans le groupe séropositif avaient reçu des antibiotiques déjà les femmes infectées par le VIH étaient plus susceptibles d’avoir un TOA, bien que cette différence n’ait pas atteint la signification statistique% vs%; P = Dans un groupe de femmes kenyanes présentant une MIP ayant fait ses preuves par laparoscopie, le risque d’TOA a été augmenté chez les femmes co-infectées par le VIH-; % IC, – mais n’était pas significativement associé à l’immunosuppression OU, % IC, – Les femmes immunodéprimées, c.-à-d. Celles ayant un pourcentage de cellules CD & lt;% ont prolongé leur séjour à l’hôpital Aucune donnée ne suggère que les femmes immunodéprimées bénéficient d’une hospitalisation ou d’un traitement parentéral pour PID. De plus, les taux d’infection par les bactéries sexuellement transmissibles et autres ne diffèrent pas sensiblement selon le statut sérologique, bien que les mycoplasmes et les streptocoques soient plus fréquemment isolés chez les femmes séropositives pour le VIH Dans la cohorte kenyane, les femmes infectées par le VIH ont répondu aux schémas d’antibiotiques parentéraux standard, ainsi que les séjours hospitaliers de durée similaire à ceux de leurs homologues non infectés par le VIH. Dans une étude ultérieure, les femmes kenyanes souffrant de douleurs pelviennes de nouveau début a subi une biopsie de l’endomètre pour dépister la MIP L’endométrite était plus fréquente chez les femmes infectées OU; % IC, – L’amélioration clinique ou la guérison après un traitement oral ambulatoire a été documentée en% de ceux infectés par le VIH et en% de femmes VIH-séronégatives, ce qui n’était pas une différence statistiquement significative. traités de la même manière que les femmes séronégatives, le dépistage du VIH doit être encouragé pour toutes les femmes ayant un diagnostic de DIP aiguë.

Problèmes de synchronisation anti-infectieuse

La reconnaissance précoce et l’initiation du traitement semblent être essentielles à la prévention des séquelles à long terme des AIP aiguës chez les modèles animaux et les essais de traitement chez l’humain. Les modèles PID de chlamydia de souris ont montré qu’un traitement antibiotique débutait dans les jours suivant l’apparition d’une infection cliniquement apparente. Résultats de la fertilité Hillis et al ont rapporté que les femmes traitées dans les premiers jours suivant l’apparition des symptômes avaient des taux de fécondité significativement plus élevés que ceux des femmes dont le traitement antibiotique a commencé plus tard% vs% Les meilleures données ont utilisé la laparoscopie ou l’hystérosalpingographie après traitement, Vibert a rapporté% d’infertilité involontaire et% de perméabilité tubaire à l’hystérosalpingographie lorsque le traitement a été initié dans les jours suivant l’apparition clinique, comparé à seulement% de perméabilité tubaire chez les femmes dont le traitement n’a débuté qu’après le début des symptômes. Le traitement des AIP aiguë est un élément clé de l’optimisation des Il est devenu évident que de nombreuses femmes atteintes de DIP ne présentent pas la constellation classique de symptômes et de signes traditionnellement observés chez les femmes atteintes de MIP aiguë. Au contraire, la DIP peut présenter des résultats cliniques plus subtils. Leucocytose peut ne pas être présente et seulement une minorité de femmes Les femmes atteintes d’une lésion des trompes de Fallope ne se souviennent pas d’antécédents de MIP aiguë, en dépit des signes sérologiques d’une infection antérieure par C trachomatis ou N gonorrhoeae De plus, les données montrent que les femmes ayant des infections des voies génitales inférieures l’absence des symptômes classiques et des signes de DIP aiguë ont une inflammation persistante des voies génitales supérieures Prises ensemble, ces données suggèrent que de nombreuses femmes atteintes de MIP aiguë ont des symptômes subtils d’infection pelvienne. Étant donné l’importance du dépistage précoce et du traitement des MIP aiguës. fertilité ultérieure, les critères diagnostiques ont été rendus moins stricts; On doit soupçonner une AIP aiguë chez les femmes à risque de MTS qui ont des douleurs pelviennes ou abdominales et les signes physiques de sensibilité cervicale, utérine ou annexielle. Il est reconnu que ces critères diagnostiques ne sont pas spécifiques, mais étant donné les dommages associés aux MIP non traités, Les cliniciens doivent maintenir un seuil bas pour le diagnostic de PID. La plupart des régimes parentéraux impliquent la poursuite de la thérapie parentérale pendant h avant de passer à la thérapie orale. La justification semble arbitraire et cette transition peut être modifiée à la discrétion du prestataire, sur la base La biodisponibilité de la doxycycline et des quinolones après administration orale est presque le%, une caractéristique qui favorise la transition précoce vers le traitement par voie orale chez les femmes recevant un traitement parentéral pour AIP aiguë. La biodisponibilité extrêmement élevée de ces agents rassure également les cliniciens lorsqu’ils décident de traiter les femmes atteintes de DIP aiguë avec un régime oral ou parentéral Recomm des prolongations pour une durée de traitement de plusieurs jours ont été maintenues en raison de préoccupations concernant la longue demi-vie de C trachomatis et le délai potentiel d’accès antimicrobien au tractus génital supérieur Bien que les preuves évaluant des durées de traitement plus courtes soient insuffisantes, un raccourcissement du traitement durée ou jours théoriquement, pour améliorer l’observance Les données sont insuffisantes pour guider le clinicien quant à la durée idéale du traitement et, par conséquent, les jours de traitement restent la durée de traitement recommandée. L’expérience clinique doit guider toutes les décisions concernant la durée totale du traitement. le traitement et le moment de la transition du traitement par voie parentérale à la thérapie orale Les recommandations traditionnelles reposent sur le maintien d’une dose adéquate pour h avant de considérer la non-réponse au traitement comme un échec À ce moment, un consensus suggère un réexamen du traitement antimicrobien échographie ou CT et, éventuellement, chirurgicale exploration

Gestion des partenaires sexuels

Eschenbach et Holmes ont rapporté il y a près de plusieurs années que des% des femmes atteintes de PID gonococcique étaient réadmises à l’hôpital avec des IDP récurrentes en quelques semaines, malgré un traitement adéquat et un test négatif de post-traitement. Les directives actuelles pour la notification aux partenaires sont que les hommes qui ont eu des contacts sexuels avec des femmes qui ont ensuite reçu un diagnostic de MIP, lorsque le contact sexuel a eu lieu quelques jours après l’apparition de ses symptômes, doivent être évalués pour les infections sexuellement transmissibles. Le CDC recommande que ces partenaires soient traités empiriquement avec des schémas efficaces contre C trachomatis et N gonorrhoeae

PID chez les utilisateurs de DIU de dispositifs contraceptifs intra-utérins

Le DIU devient un choix contraceptif plus populaire pour les femmes. Cela est particulièrement vrai aux États-Unis depuis l’introduction du DIU contenant du progestatif. Le risque de MIP aiguë dû à l’utilisation du DIU est principalement confiné aux premières semaines après l’insertion. Au fur et à mesure que le DIU devient plus courant, les praticiens peuvent rencontrer une AIP chez une femme utilisant un DIU. Aucune donnée n’indique que la sélection d’un antibiotique devrait être influencée par la présence d’un DIU. Certains ont théorisé que le DIU, en tant que corps étranger, être retiré pour optimiser le traitement Peu d’études ont évalué si le DIU doit être retiré au moment du diagnostic de PID Soderberg et Lindgren ont décrit un petit essai randomisé, mené en Suède, de femmes avec DIU qui avaient reçu un diagnostic de PID aiguë. pas de différence dans la réponse au traitement, que les DIU aient été retirés au moment du début du traitement ou laissés en place, selon les mesures de réduction de l’érythro taux de sédimentation de cyte et taux d’échec clinique Un essai randomisé légèrement plus grand en Turquie a examiné l’effet du retrait du DIU sur le traitement des MIP aiguës et modérément sévères Amélioration clinique, mesurée par l’absence de douleur pelvienne, pertes vaginales, dysurie et sensibilité pelvienne Le DIU est la meilleure et parfois la seule méthode de contraception disponible, et certainement une En outre, il n’existe pas de données sur la manière optimale de prendre en charge un DIU en ce qui concerne les résultats à long terme de la fécondité chez les femmes. avec AIP aiguë Sur la base des preuves publiées à ce jour, il faut faire preuve de prudence si le DIU reste en place et llow-up est obligatoire

Conclusion

Le traitement des femmes souffrant de DIP aigu dépend de la reconnaissance de l’étiologie polymicrobienne du processus infectieux. Les microorganismes récupérés chez les femmes présentant un AIP aigu comprennent: N gonorrhoeae, C trachomatis, microflore vaginale aérobie et anaérobie et mycoplasmes génitaux. d’origine non nongonococcique et non chlamydiale, qui se concentre sur le traitement des organismes qui sont des composants de la microflore vaginale ascendante dans le tractus génital supérieur Plusieurs schémas thérapeutiques antibiotiques sont disponibles pour le traitement des femmes atteintes de MIP aiguë Pour celles atteintes de maladie légère ou modérée, la thérapie ambulatoire a des résultats à court et à long terme similaires à ceux de la thérapie hospitalière Les organismes anaérobies sont fréquemment isolés des voies génitales supérieures des femmes atteintes de MIP aiguë et sont probablement impliqués dans la pathogenèse d’une proportion substantielle des cas de MIP aiguë. nécessaire sur l’importance de la couverture anaérobie pour les traitements L’émergence d’organismes résistants, en particulier N gonorrhoeae et anaérobies, nécessite une analyse continue de l’efficacité du traitement des femmes avec des diagnostics de DIP aiguë.

remerciements

Parrainage du supplémentCet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé « Directives sur le traitement des maladies sexuellement transmissibles », parrainé par les Centres de contrôle et de prévention des maladies. Conflits d’intérêts potentielsCKW et HCW: no conflicts