Antibiotique systémique pour l’ostéomyélite chronique chez les adultes

Cependant, des antibiotiques par voie orale sont disponibles qui atteignent des niveaux adéquats dans l’os, et il existe maintenant plus d’études publiées sur l’antibiothérapie orale que parentérale chez les patients atteints d’ostéomyélite chronique. Les traitements par voie orale et parenterale sont similaires. taux de guérison; cependant, la thérapie orale évite les risques associés aux cathéters intraveineux et est généralement moins coûteuse, ce qui en fait un choix raisonnable pour l’ostéomyélite causée par des organismes sensibles. L’adjonction de rifampine à d’autres antibiotiques peut améliorer les taux de guérison. En raison des inquiétudes concernant l’encouragement de la résistance aux antibiotiques à un traitement inutilement prolongé, il est important de définir la voie optimale et la durée de l’antibiothérapie et le rôle du débridement chirurgical dans le traitement de l’ostéomyélite chronique. , besoins non satisfaits

L’ostéomyélite chronique est une infection osseuse qui ne résulte pas d’un ensemencement hématogène aigu ou d’une lésion pénétrante. Elle survient habituellement par propagation contiguë et est présente depuis plusieurs semaines. Le plus ancien cas connu d’ostéomyélite chronique remonte à l’ère permienne, dans un dimétrodonte malheureux. infection développée dans une colonne vertébrale fracturée Ce cas, vieux d’un million d’années, met en évidence les problèmes qui restent communs dans la prise en charge de l’ostéomyélite chronique: le diagnostic n’a été établi qu’après biopsie osseuse ou plutôt fossile; aucune culture n’a été réalisée pour définir l’organisme étiologique; et le traitement éventuel était probablement retardé et certainement inefficace A l’ère des antibiotiques, l’ostéomyélite chronique reste difficile à traiter et présente un taux élevé de rechute après traitement apparemment réussi En effet, les cas rapportés ont décrit des rechutes de l’ostéomyélite jusqu’à des années après la présentation initiale Ces rechutes sont probablement dues à l’évasion bactérienne des défenses de l’hôte en se cachant intracellulairement et en tant que persistant non réplicatif dans le biofilm En raison de ces inquiétudes, les cliniciens traitent souvent l’ostéomyélite chronique par voie parentérale, forte dose et prolongée. dérive en grande partie de la croyance qu’il faut des semaines pour revasculariser l’os infecté ainsi que de l’expérience de traiter des enfants atteints d’ostéomyélite aiguë. Il a été codifié par une série de cas séminaux par Waldvogel et al. Les auteurs ont déclaré que « l’ostéomyélite est rarement contrôlée sans la combinaison de débridement chirurgical soigneux et complet Cependant, cette série de cas était rétrospective et non contrôlée, et elle comprenait une population hétérogène de patients, et la pénicilline parenterale était l’antibiotique prédominant administré. Qu’avons-nous appris sur le traitement de l’ostéomyélite chronique au cours des dernières décennies? Sans se décourager, nous avons décidé d’examiner les études publiées depuis pour essayer de répondre aux questions fondamentales concernant le traitement de l’ostéomyélite chronique. chez les adultes: certains antibiotiques sont-ils des choix préférentiels? Les schémas oraux sont-ils acceptables pour certains cas? Pendant combien de temps faut-il administrer un traitement antibiotique? Le débridement chirurgical est-il toujours nécessaire pour guérir? Nous avons consulté PubMed et ScienceDirect pour le terme «ostéomyélite» Science et Google Scholar pour tout types d’études sur le traitement de l’ostéomyélite chronique chez les adultes Nous avons examiné tous les articles s’ils étaient, ou du moins leurs résumés, en anglais

PHARMACOLOGIE DE L’OSTÉOMYÉLITE THÉRAPIE

Agents antibiotiques parenteraux

Tableau Néanmoins, comme les taux sériques d’antibiotiques β-lactamines administrés par voie parentérale sont si élevés, les niveaux absolus d’os dépassent probablement les concentrations inhibitrices minimales cibles. Dans la plupart des cas, les taux sériques des β-lactamines étant inférieurs à ceux des agents parentéraux, il est peu probable que la dose orale atteigne des niveaux osseux adéquats. La pénétration des β-lactamines est plus élevée dans les os infectés que dans les os non infectés. [,,], mais il est nettement diminué chez les patients avec une maladie vasculaire périphérique et est probablement faible en séquestre

Tableau Pénétration osseuse des antibiotiques parentéraux: données issues d’études cliniques Doses médicamenteuses, sans niveau sérique, moyenne, μg / mL, niveau osseux, moyenne, μg / g de taux osseux / sériques,% d’agents de référence principalement utilisés pour traiter les infections gram-positives Oxacilline g SO NA NA a Ampicilline g NA b Sulbactame g b Ampicilline g NA b Sulbactam g b céfazoline g genou, hanche genou, hanche céfazoline g céfazoline g céfazoline g céfazoline g NA b Céfazoline – g – – & lt; Vancomycine g médullaire médullaire cortex cortical infecté infecté Daptomycine mg / kg Agents principalement utilisés pour traiter les infections à Gram négatif Ceftriaxone g ± Ceftriaxone g ± médullaire ± corticale Ceftriaxone g NA ± médullaire NA ​​± corticale NA Ceftazidime g jambes ischémiques Ceftazidime g NA c Imipénème mg NA infecté c Céfépime g ± ± spongieux ± cortical Imipénème g NA c Imipénème mg infecté Méropénem mg Piperacilline g / tazobactam g NA NA / d Piperacilline g NA ​​Pipéracilline g Dose de médicament, sans niveau sérique, moyenne, μg / mL, niveau osseux, moyenne, μg / g de taux osseux / sériques,% d’agents de référence principalement utilisés pour traiter le GRAM Infections positives à l’oxacilline g NA NA NA a Ampicilline g NA b Sulbactame g b Ampicilline g NA b Sulbactam gb céfazoline g genou, hanche genou, hanche céfazoline g céfazoline g céfazoline g céfazoline g NA b céfazoline – g – – & lt; Vancomycine g médullaire médullaire cortex cortical infecté infecté Daptomycine mg / kg Agents principalement utilisés pour traiter les infections à Gram négatif Ceftriaxone g ± Ceftriaxone g ± médullaire ± corticale Ceftriaxone g NA ± médullaire NA ​​± corticale NA Ceftazidime g jambes ischémiques Ceftazidime g NA c Imipénème mg NA infecté c Céfépime g ± ± spongieux ± cortical Imipénème g NA c Imipénème mg infecté Méropénem mg Piperacilline g / tazobactam g NA NA / d Piperacilline g NA ​​Pipéracilline g Abréviation: NA, non applicable Article complet non disponible en anglais; le résumé a rapporté un% ratiobAssuming pic de sérum ampicilline niveaux de et μg / mL à des doses de et g, respectivement , pic de sulbactam et de μg / mL à des doses de et g , et un pic de céfazoline niveau de μg / mL à la dose de g cSuppression des concentrations sériques maximales de μg / mL pour la ceftazidime et de μg / mL et de μg / mL pour l’imipénem à des doses de et mg, respectivement [,,] dAs spécifiées dans l’étudeView LargeSimilar to Antibiotiques β-lactamines, la vancomycine pénètre mal les os Tableau Cependant, lorsque les niveaux sériques de vancomycine étaient & gt; μg / mL, sa pénétration dans l’os sternal ~% des concentrations sériques était meilleure que dans l’os squelettique axial La daptomycine pénètre également relativement mal dans l’os Tableau, mais les niveaux sont probablement assez élevés pour dépasser les CMI cibles pour les bactéries dans les os

Agents antibiotiques oraux

Des études récentes démontrent que les antibiotiques oraux peuvent atteindre des niveaux dans les os qui dépassent les CMI des organismes ciblés. Tableau En particulier, les fluoroquinolones, le linézolide et le triméthoprime atteignent des concentrations osseuses de ~% du sérum. Tableau Bien que le composant sulfaméthoxazole du triméthoprime -sulfamethoxazole TMP-SMX a une plus faible pénétration% -%, ses concentrations sériques sont -plus supérieures à celles du triméthoprime, donc ses concentrations osseuses dépassent généralement les CMI des organismes sensibles Parce que TMP-SMX présente une mortalité dépendante de la concentration , des doses plus élevées ex., – mg / kg de triméthoprime ou deux comprimés deux fois par jour peut améliorer l’efficacité du traitement de l’ostéomyélite chronique L’absence d’un rapport fixe des concentrations de triméthoprime et de sulfaméthoxazole au site d’infection n’entrave pas leur synergie

Niveau, plage moyenne, μg / mL Niveau osseux, plage moyenne, μg / g Ratio sérique-os,% de référence Ciprofloxacine mg Orale – – mg Orale – – mg Orale – -a mg Orale – -a Ciprofloxacine mg intraveineuse NA médullaire Corticale b Ciprofloxacine mg par voie intraveineuse NA – -b lévofloxacine mg intraveineuse médullaire corticale lévofloxacine mg intraveineuse médullaire corticale énoxacine mg par voie orale ou intraveineuse b moxifloxacine mg intraveineuse médullaire corticale mg médullaire médullaire orale linézolide mg orale NA c Linezolide mg Orale NA c Linézolide mg Orale TMP-SMX DS comprimé deux fois par jour pour d Oral / / / Doxycycline mg Intraveineuse NA a Doxycycline mg Intraveineuse NA a Doxycycline mg intraveineuse clindamycine mg intraveineuse ou intramusculaire NA a clindamycine mg intramusculaire clindamycine mg intraveineuse métronidazole mg intraveineuse na a métronidazole mg intraveineuse rifampicine mg intraveineuse -> c acide fusidique dans infecté mg mg fois par jour Orale NA – g fois par jour Orale NA – acide fusidique dans l’os non infecté mg fois par jour pour d Oral – – mg fois par jour pendant – d Oral – – mg fois par jour pour & gt; d Oral – – acide fusidique ou g / d Oral – – NA ​​Fosfomycine une fois, puis g fois par jour Intraveineuse NA non infectée NA ​​infectée fosfomycine mg / kg Intraveineuse ± ± Patients médicamenteux, sans dose Dose sérique, moyenne Intervalle, μg / mL Niveau osseux, Intervalle moyen, μg / g Ratio sérique-os,% de référence Ciprofloxacine mg Orale – – mg Orale – – mg Orale – -a mg Orale – -a Ciprofloxacine mg Intraveineuse NA médullaire corticale b Ciprofloxacine mg intraveineuse NA – -b lévofloxacine mg intraveineuse médullaire corticale lévofloxacine mg intraveineuse médullaire corticale énoxacine mg orale ou intraveineuse b moxifloxacine mg intraveineuse corticale mg médullaire médullaire orale Linezolide mg Orale NA c Linezolide mg Orale NA c Linézolide mg Orale TMP-SMX DS comprimé deux fois par jour pour d Oral / / / Doxycycline mg Intraveineuse NA a Doxycycline mg Intraveineuse NA a Doxycycline mg Intraveineux clindamycine mg intraveineuse ou intramusculaire NA a clindamycine mg intramusculaire clindamycine mg intraveineuse métronidazole mg intraveineuse so a métronidazole mg intraveineuse rifampicine mg intraveineuse -> c acide fusidique en mg désossés infectés NA par jour – g fois par jour NA par voie orale – acide fusidique dans l’os non infecté mg fois par jour pour d Oral – – mg fois par jour pour – d Oral – – mg fois par jour pour & gt; d Oral – – acide fusidique ou g / d Oral – – NA ​​Fosfomycine une fois, puis g fois par jour Intraveineuse NA non infectée NA ​​infectée fosfomycine mg / kg Intraveineuse ± ± Abréviations: NA, non applicable; TMP-SMX, triméthoprime-sulfaméthoxazoleaLevelles dans l’os ostéomyélitique infecté après débridementbSuppression des concentrations sériques maximales de μg / mL pour la ciprofloxacine , μg / mL pour le linézolide , μg / mL pour la doxycycline , μg / mL pour la clindamycine [,, ], et ~ μg / mL pour le métronidazole cDonnées concordantes sur les animaux [,,,,,,] dInfecté désigne les niveaux mesurés dans l’os ostéomyélitique qui a été débridéVoirAutres agents disponibles par voie orale auxquels de nombreuses souches associées à la méthicilline Staphylococcus aureus MRSA sont sensibles sont la doxycycline et la clindamycine Doxycycline pénètre, et les décolorations, les dents et les os, mais les concentrations vont aussi bas que% dans l’os squelettique axial, jusqu’à aussi élevé que dans l’os mandibulaire. La clindamycine pénètre de manière fiable dans les os à des taux d’environ% -% de la table sérique , et ses niveaux osseux atteignables devraient dépasser les CMI des isolats de SARM sensibles. Une option antibiotique par voie orale pour le traitement des ostéomyélites anaérobies Le métronidazole pénètre l’os à des concentrations proches de celles du sérum Tableau Dans les rapports de cas, le métronidazole guérit l’ostéomyélite anaérobie, y compris en traitement de rattrapage après échec de la clindamycine ou de la céphalosporine La rifampine près, ou dépassant, ceux dans le sérum [,,,] Tableau Parce que les concentrations sériques de rifampicine augmentent considérablement aux doses & gt; mg / j , prescrire mg une fois par jour devrait suffire Enfin, l’acide fusidique [,,] et la fosfomycine pénètrent extrêmement bien dans l’os, à des concentrations supérieures aux CMI cibles Tableau En résumé, options orales pour le traitement de l’ostéomyélite chronique D’après les considérations pharmacocinétiques, les fluoroquinolones, le TMP-SMX ou la fosfomycine pour les bacilles Gram négatif sensibles et le TMP-SMX, la clindamycine et le linézolide pour les infections gram-positives sensibles. La rifampicine et l’acide fusidique sont des adjuvants

MODÈLES ANIMAUX D’OSTEOMYÉLITE CHRONIQUE

Dans ces modèles, les courbes de mortalité in vitro ne permettent pas de prédire de manière fiable l’efficacité in vivo. Par exemple, dans les deux modèles, la rifampicine était plus active in vivo dans les modèles de l’ostéomyélite chronique staphylococcique. que la clindamycine, l’azithromycine, la vancomycine, la triméthoprime et la ciprofloxacine, et qu’elle était synergique in vivo avec chacun de ces agents ainsi qu’avec la céphalothine, bien qu’elle soit indifférente ou antagoniste à tous ces agents in vitro [,,] En outre, la ciprofloxacine en monothérapie a eu un effet in vivo minime lors du traitement de l’infection causée par des souches de S aureus sensibles à la ciprofloxacine in vitro Ainsi, la rifampine présente une activité synergique in vivo avec une myriade d’antibiotiques, et les cliniciens doivent être prudents pour l’utilisation de la ciprofloxacine en monothérapie. de la CMI de l’isolat

Essais cliniques non randomisés

Thérapie parentérale

Dans les études non randomisées d’adultes atteints d’ostéomyélite chronique, des semaines d’antibiothérapie parentérale à base de β-lactamines ont guéri% -% des cas Tableau Les taux de guérison variables peuvent être liés à des critères diagnostiques variables, utilisation de débridement chirurgical concomitant spécifiquement rapporté dans des études seulement, ], ou la durée du suivi Dans plusieurs études, les taux de guérison des infections causées par Pseudomonas étaient inférieurs à ceux des autres agents pathogènes [,,]

ct pour l’ostéomyélite chronique avec ou sans prothèse infectée chez l’adulte Dose de médicament Durée Traitement curatif, un nombre de patients% Commentaire Référence Céfazoline – g / j moyenne, d Moyenne, mo / / diabétique infections du pied guéries, toutes avec débridement Céfotaxime g / h durée indéterminée – mo / Cure définie comme maladie « arrêtée » Céfotaxime – g / d moyenne, d / Cure avec chirurgie dans /, sans chirurgie dans / Imipénème – g / h moyen, wk Mean, mo / Pseudomonas cause principale de l’échec: / guéri Ceftazidime g / h – wk & gt; mo / cas causés par Pseudomonas Cefotaxime g / h moyenne, d mo / … Aztreonam g / h – d – mo / Toutes les infections dues à des bâtonnets Gram négatif Aztreonam g / h moyenne, d Moyenne, mo / Tous dus à Pseudomonas Cefsulodin ou piperacillin ou imipenem ofloxacin ou pefloxacin ou ciprofloxacin Des doses variables ≥ mo Mean, y / Tous dus à Pseudomonas Ampicillin-sulbactam g / h signifient, d / Tous les patients diabétiques; patients avaient des amputations ticarcilline-clavulanate – g / d moyenne, wk / … Céfépime ofloxacine ou ciprofloxacine Céfépime: g deux fois par jour wk; ofloxacine: mg fois par jour – mo; ciprofloxacine: – mg deux fois par jour – mo / Mélange d’ostéomyélite chronique et d’infections d’implants prothétiques; quinolones administrées par voie intraveineuse d’abord, puis par voie orale Vancomycine Variable de dosage moyenne, wk / patients ont subi un débridement; avait des prothèses infectées, a eu l’enlèvement β-lactame ou variable de vancomycine pour β-lactame; vancomycine: g / h signifie, d pour MRSA, d pour MSSA & gt; mo / Rechutes: / patients traités par rifampicine vs / traités sans rifampicine; tout a commencé avec une thérapie intraveineuse; beaucoup ont reçu une thérapie orale subséquente avec divers agents Daptomycine mg / kg / j / infection résolue chez tous les patients, rechute chez le patient; thérapie de récupération Daptomycine mg / kg / j médiane, d Moyenne, wk / résolu, amélioré Daptomycine Variable dosage moyen, d Moyenne, d / échecs plus probable sans débridement% vs% et avec doses & lt; mg / kg / j% vs% Dose du médicament Durée Traitement curatif, un nombre de patients% Commentaire Référence Céfazoline – g / j moyen, d Moyenne, mo / / diabétique des pieds guéris, le tout avec débridement Céfotaxime g / h durée indéterminée – mo / Cure définie comme maladie « arrêtée » Céfotaxime – g / d moyenne, d / Cure avec chirurgie dans /, sans chirurgie dans / Imipénème – g / h moyen, wk Mean, mo / Pseudomonas cause principale de l’échec: / guéri Ceftazidime g / h – wk & gt; mo / cas causés par Pseudomonas Cefotaxime g / h moyenne, d mo / … Aztreonam g / h – d – mo / Toutes les infections dues à des bâtonnets Gram négatif Aztreonam g / h moyenne, d Moyenne, mo / Tous dus à Pseudomonas Cefsulodin ou piperacillin ou imipenem ofloxacin ou pefloxacin ou ciprofloxacin Des doses variables ≥ mo Mean, y / Tous dus à Pseudomonas Ampicillin-sulbactam g / h signifient, d / Tous les patients diabétiques; patients avaient des amputations ticarcilline-clavulanate – g / d moyenne, wk / … Céfépime ofloxacine ou ciprofloxacine Céfépime: g deux fois par jour wk; ofloxacine: mg fois par jour – mo; ciprofloxacine: – mg deux fois par jour – mo / Mélange d’ostéomyélite chronique et d’infections d’implants prothétiques; quinolones administrées par voie intraveineuse d’abord, puis par voie orale Vancomycine Variable de dosage moyenne, wk / patients ont subi un débridement; avait des prothèses infectées, a eu l’enlèvement β-lactame ou variable de vancomycine pour β-lactame; vancomycine: g / h signifie, d pour MRSA, d pour MSSA & gt; mo / Rechutes: / patients traités par rifampicine vs / traités sans rifampicine; tout a commencé avec une thérapie intraveineuse; beaucoup ont reçu une thérapie orale subséquente avec divers agents Daptomycine mg / kg / j / infection résolue chez tous les patients, rechute chez le patient; thérapie de récupération Daptomycine mg / kg / j médiane, d Moyenne, wk / résolu, amélioré Daptomycine Variable dosage moyen, d Moyenne, d / échecs plus probable sans débridement% vs% et avec doses & lt; mg / kg / d% vs% Abréviations: MRSA, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline; MSSA, S aureusa sensible à la méthicillineDéfinitions de guérison variées parmi les essaisVoir LargeVancomycin atteint de faibles taux de guérison pour l’ostéomyélite chronique [,,] Chez les patients recevant une thérapie antibiotique parenterale ambulatoire de l’ostéomyélite, le traitement de l’infection à S aureus avec la vancomycine odds ratio OR pour la récurrence de l’analyse multivariée D’autres facteurs de risque indépendants de récidive comprenaient la présence de diabète sucré OU, de maladie vasculaire périphérique OU, et d’infection par Pseudomonas OU, dans une étude de sauvetage de patients atteints d’une ostéomyélite à SARM Les études rétrospectives plus approfondies sur le traitement de l’ostéomyélite chronique par la daptomycine ont montré des taux de guérison de% -% [ ,] Les rapports de cas suggèrent le potentiel pour quinupristin-dalfopristin et tigecycl ine pour soigner l’ostéomyélite chronique, mais les données cliniques sont limitées

Thérapie orale: Fluoroquinolones

Les comparaisons croisées sont difficiles en raison des critères d’inscription variés, de l’utilisation du débridement, des schémas posologiques des antibiotiques, de la durée du suivi et des définitions de la guérison. , nous tirons plusieurs inférences générales de ces études La plupart des études ont rapporté des taux de guérison de% -% [,,] Les taux de guérison étaient similaires aux taux de débridement quand ils étaient rapportés, mais parce qu’aucune étude n’a spécifiquement rapporté les taux de guérison. , le bénéfice du débridement ne peut être déduit que chez les patients infectés par Pseudomonas et, dans une moindre mesure, chez les patients infectés par S. aureus. La thérapie a généralement été administrée pendant des semaines et à des doses supérieures à celles utilisées pour la plupart des autres infections. ciprofloxacine à ≥ mg / j, mais les données disponibles ne permettent pas de conclure que cette un traitement prolongé est nécessaire

Mement Référence Fluoroquinolones Ciprofloxacine – mg deux fois par jour – mois / Tous les patients guéris ont eu des corps étrangers enlevés; / a subi un débridement Ciprofloxacine mg deux fois par jour – mo mo / Cure définie comme résolution ou amélioration Ciprofloxacine mg deux fois par jour mo-mo / Seulement / infections à Pseudomonas guéries; tous déférés Ciprofloxacin mg deux fois par jour – mo-mo / patients qui ont échoué le traitement avec Pseudomonas; débridées Ciprofloxacine mg deux fois par jour – mo-mo / / Pseudomonas et / Staphylococcus aureus infections guéries Ciprofloxacine ou nafcilline, clindamycine ou gentamicine mg par voie orale deux fois par jour – d ciprofloxacine; ou des doses et des durées variables – mo / pour la ciprofloxacine vs / pour une thérapie intraveineuse Non randomisée; les patients ont été inscrits séquentiellement dans les bras Ciprofloxacin mg par voie intraveineuse deux fois par jour, puis mg par voie orale deux fois par jour / durée inconnue du traitement; / Pseudomonas infections guéries Ciprofloxacine mg par voie intraveineuse deux fois par jour, puis mg par voie orale deux fois par jour / durée inconnue du traitement Ciprofloxacine – mg deux fois par jour – mo / Pseudomonas éradiqués microbiologiquement dans / lévofloxacine mg / j / échec de guérison chez les patients avec S aureus et avec une infection à Pseudomonas Pefloxacine mg / h par voie intraveineuse pour les doses, puis mg / h par voie orale – mois / Tous les patients guéris ont été retirés des corps étrangers; / a subi un débridement Ofloxacine mg / – h – mo Ciprofloxacine – mg / h – mo Ofloxacine mg fois par jour – wk & gt; mo / Insuffisance de guérison chez / patients avec Pseudomonas et / avec infection à S aureus; débridement en ciprofloxacine – mg deux fois par jour / aucun bénéfice de dose plus élevée; tous avaient des tissus mous, mais pas d’os, débridés c Ofloxacine rifampine Ofloxacine: mg fois par jour; rifampicine: mg fois par jour tous les deux, – mo & gt; mo / Toutes les infections des prothèses Lévofloxacine rifampine Lévofloxacine: mg / j; rifampicine: mg / j tous les deux, & gt; wk & gt; mo / Tous avaient des implants osseux prothétiques; durée moyenne du traitement, mois pour ceux guéris et mois pour ceux sans traitement Rifampicine ofloxacine ou acide fusidique Rifampicine: mg / jour; ofloxacine: mg fois par jour; acide fusidique: mg fois par jour pendant d, puis deux fois par jour tous les deux, & gt; Mo Moyenne, mo gamme, – mo / Tous les patients avaient des implants orthopédiques, dont seulement ont été enlevés; les patients ont été assignés au bras de traitement par année de naissance ofloxacin pour les années paires, l’acide fusidique pour les années impaires / Autres agents Rifampine divers autres antibiotiques mg / d mo Variable / Tous les cas réfractaires au traitement antérieur Rifampin quinolone vs autres antibiotiques , rifampine à mg / kg, divisée en doses quotidiennes ne dépassant pas mg / j Moyenne, ± mo / vs / Tous les patients avaient des infections articulaires prothétiques S aureus; reçu de la rifampicine en association avec des antibiotiques nonquinolones; en analyse multivariée, la combinaison rifampicine-quinolone avait un rapport de cotes de%, IC – pour l’échec Rifampine lévofloxacine cohorte prospective vs historique avec des antibiotiques variables, sans ou avec la rifampine Quand utilisé, rifampine à mg / j – mo / prospective vs / historique sans rifampicine vs / historique avec la rifampicine Tous avaient conservé des articulations prothétiques; par analyse multivariée, le risque relatif d’échec du traitement était pour la cohorte historique sans rifampicine,%, IC – pour la cohorte historique avec la rifampine,%, CI – pour la cohorte prospective de rifampine P = Linezolid mg / h / Programme compassionnel Clindamycine – mg / h moyenne, wk Variable / … TMP-SMX – DS comprimé deux fois par jour / Aucun patient n’a eu de débridement TMP-SMX DS comprimé deux fois par jour – wk – mo /% de patients ayant eu un débridement TMP-SMX rifampine TMP : mg / kg deux fois par jour; rifampicine: – mg / j moyen, wk pour les deux mois à tous / Tous les patients avaient un débridement TMP-SMX avec ou sans comprimé de rifampicine DS deux fois par jour; rifampicine: – mg deux fois par jour médiane, wk pour les deux patients ayant eu un débridement, tous guéris TMP-SMX TMP: mg / kg deux fois par jour – mo-mo / patients sans dispositif TMP-SMX Dose incertaine mo – mo / Tous les patients avaient un débridement TMP-SMX ou linézolide rifampicine TMP: mg / kg; linézolide: mg deux fois par jour; rifampicine: mg / kg deux fois par jour, tous administrés par voie intraveineuse pendant une semaine et ensuite par voie orale ≥ mois / patients souffrant d’ostéomyélite chronique et d’infections d’implants orthopédiques; les durées de traitement moyennes étaient de l’ordre de la semaine, – wk pour la thérapie à base de TMP-SMX et wk-wk pour la thérapie à base de linézolide; les taux d’événements indésirables étaient similaires% vs%, tout comme les taux d’abandon% vs% / Fosfomycine une fois, puis g fois par jour – d / Résultat défini comme «très bon»; suivi moyen, mo Fosfomycine – g / d par voie intraveineuse ou par voie orale / les patients avaient un débridement Abréviations: IC, intervalle de confiance; DS, double-force; TMP-SMX, triméthoprime-sulfaméthoxazole Les médicaments ont été administrés par voie orale, sauf indication contraire. Les définitions de guérison variaient selon les études. Il s’agissait d’une étude randomisée de la ciprofloxacine à raison de mg deux fois par jour, car aucun médicament de comparaison n’a été utilisé.

Thérapie orale: autres agents

Bien qu’il ne doive jamais être utilisé seul pour le traitement de l’ostéomyélite, plusieurs études ont montré que la rifampine améliore les résultats thérapeutiques en association avec d’autres antibiotiques. Tableau Norden et al ont ajouté la rifampine au traitement par β-lactame, doxycycline ou aminoglycoside , dont la plupart avaient eu une ostéomyélite pour & gt; ans et chez qui plusieurs tentatives de traitement antérieures ont échoué Globalement,% ont guéri, et les patients chez qui le traitement a échoué ont tous été infectés par des bacilles Gram négatif résistants à l’agent nonrifampine Dans une autre étude chez des patients atteints d’ostéomyélite S aureus, il n’y a pas eu de rechute. chez les patients chez qui la rifampicine a été ajoutée au traitement avec divers autres antibiotiques comparés aux rechutes chez les patients n’ayant pas reçu de rifampine adjuvante Enfin, la rifampicine adjuvante a amélioré les taux de guérison des infections articulaires prothétiques dans des études récentes Dans plusieurs cas, le traitement par la clindamycine a réussi à éradiquer l’ostéomyélite anaérobie De même, parmi les patients atteints d’ostéomyélite chronique staphylococcique principalement traités par la clindamycine à très faible dose – mg / h, les patients ont montré que le traitement par linézolide guérissait. ont été guéris et un autre a montré une amélioration substantielle TMP-SMX est deuxième seulement à la ciprofloxacine dans le nombre d’études publiées de son efficacité pour le traitement de l’ostéomyélite chronique Saengnipanthkul et al ont rapporté un taux de guérison de% en utilisant un comprimé double dose TMP-SMX standard deux fois par jour pour traiter les patients atteints d’ostéomyélite chronique. En revanche, Sanchez et al ont traité des patients atteints d’ostéomyélite staphylococcique S aureus avec une dose plus élevée que d’habitude de TMP-SMX mg / kg / j de triméthoprime divisée en ou doses quotidiennes avec la rifampicine pendant quelques semaines, en plus du débridement chirurgical. Après un suivi de plusieurs mois à plusieurs années, tous les patients ont été guérisJavaloyas de Morlius et coll. ont rapporté leurs résultats en traitant des patients présentant des épisodes d’ostéomyélite, qui ont été associés à un implant orthopédique Après une semaine d’antibiothérapie parentérale, les patients ont reçu une médiane de semaines de traitement par voie orale. Avec des patients sous TMP-SMX plus rifampicine, des patients TMP-SMX seuls ou des patients sous rifampicine et ciprofloxacine. Après des années de suivi, tous les patients dont le matériel a été retiré ont été guéris, comparés aux patients dont le matériel a été laissé en place. al a prescrit TMP-SMX pendant – mois pour traiter les patients porteurs de prothèses infectées par le SARM Le taux de succès global était de% dans la population en intention de traiter et de% dans la population per protocole après exclusion des patients incapables de tolérer Compléter le traitement Un nombre significativement plus élevé de patients dont les prothèses infectées ont été retirées ont été guéris par rapport à ceux qui ne l’ont pas été. De Barros et al ont traité des patients atteints d’ostéomyélite chronique avec TMP-SMX pendant des mois, avec un débridement chirurgical approprié. % ont été guéris après – mois de suivi Enfin, Nguyen et al ont rapporté que soit TMP-SMX mg / kg / j ou linézolide combiné avec la rifampicine guérie% -% des patients avec des implants orthopédiques infectés ou une ostéomyélite chronique. Les données appuient l’efficacité du TMP-SMX à haute dose, l’importance du débridement chirurgical concomitant et l’avantage possible d’un traitement adjuvant à la rifampine et d’un traitement prolongé dans le traitement de l’ostéomyélite chronique, en particulier chez les patients infectés. La fosfomycine et l’acide fusidique de préférence en combinaison avec un autre anti-staphylococcique ont également démontré leur efficacité dans le traitement de l’ostéomyélite chronique. D’autres résultats résumés des nombreuses séries de cas publiées décrivent la thérapie combinée d’acide fusidique pour l’ostéomyélite.

Essais cliniques randomisés

Il y a eu peu d’essais randomisés de thérapie systémique pour l’ostéomyélite chez l’adulte Une revue systématique publiée dans des essais de petite taille avec un total de sujets évaluables Une analyse composite des essais comparant le traitement oral au traitement parentéral n’a révélé aucune différence significative dans le taux de rémission à ≥ mois de suivi, mais le taux d’événements indésirables modérés ou sévères était significativement plus élevé avec les agents parentéraux qu’avec les agents oraux% vs%, respectivement.Le traitement par rifampine adjuvante a été étudié dans des essais cliniques randomisés de patients atteints d’ostéomyélite chronique causée par S. aureus. ,] Table Résumant leurs résultats, plus de patients qui ont reçu la rifampicine en plus d’autres antibiotiques ont été guéris comparés à ceux qui n’ont pas eu de [%] par rapport à [%]; Dans un autre essai, Zimmerli et al ont randomisé des patients porteurs de dispositifs prothétiques infectés par Staphylococcus spp pour recevoir soit de la rifampicine, soit un placebo, plus de la ciprofloxacine pendant – mois. Dans la population selon le protocole, les taux de guérison étaient de% pour les patients traités à la rifampicine et de% pour les patients traités par placebo P & lt; Fait à noter, l’agent pathogène chez les patients dont l’infection n’a pas répondu à la monothérapie par la ciprofloxacine a développé une résistance à la ciprofloxacine

y / vs / Étiquette ouverte; tous les patients avaient un débridement Ciprofloxacine vs loméfloxacine Ciprofloxacine: mg par voie orale deux fois par jour; lomefloxacine: mg par voie buccale deux fois par jour Médiane, intervalle de distribution, – mois / étiquette ouverte; les échecs avec l’ofloxacine étaient dus à des infections par Pseudomonas n = ou Staphylococcus aureus n = / Ofloxacine vs ceftazidime ou céfazoline Ofloxacine: mg par voie buccale deux fois par jour moyenne, wk; ceftazidime: g / h moyen intraveineux, wk; céfazoline: g / h moyen intraveineux, wk moyenne, y / vs / étiquette ouverte; partie d’une étude plus large des infections des pieds des tissus mous chez les patients diabétiques Ofloxacine vs ampicilline-sulbactam suivie d’amoxicilline-clavulonate Ofloxacine: mg par voie orale deux fois par jour; ampicilline-sulbactam: – g / h par voie intraveineuse; amoxicilline-clavulonate: mg par voie orale fois par jour – semaine / semaine / ouvert Ofloxacine vs imipénem Ofloxacine: mg par voie orale deux fois par jour; imipénème: / vs / Tous les patients avaient un débridement mg / h par voie intraveineuse Cloxacilline vs TMP-SMX rifampicine Cloxacilline: g / h par voie intraveineuse; TMP: – mg / kg par voie orale deux fois par jour; rifampicine: mg / j par voie orale wk Moyenne, y / vs / Étiquette ouverte; tous les patients avaient un débridement Dose du médicament Durée Traitement de suivi, a% Nombre de patients Commentaire Référence Ceftazidime vs ticarcilline tobramycine Ceftazidime: g / h par voie intraveineuse; ticarcilline: g / h par voie intraveineuse; tobramycine: mg / kg / h moyen intraveineux, d; range, – d – mo / vs / Étiquette ouverte; tous les patients avaient un débridement vancomycine ou oxacilline rifampine vs pyridium placebo vancomycine: g / h intraveineuse; oxacilline: g / h par voie intraveineuse; rifampicine: mg / j par voie orale / vs / Étude en double aveugle Nafcilline vs nafcilline rifampicine Nafcilline: mg / kg / h par voie intraveineuse; rifampicine: mg / h par voie orale moyenne, wk – mo / vs / Étiquette ouverte; les patients avaient un débridement Linézolide vs ampicilline-sulbactame ou amoxicilline-clavulonate Linézolide: mg deux fois par jour, par voie orale ou intraveineuse; ampicilline-sulbactam: – g / h par voie intraveineuse; amoxicilline-clavulonate: – mg par voie orale ou par jour tous les jours / vs / étiquette ouverte; partie d’un plus grand procès de patients diabétiques avec des infections des tissus mous; les patients nécessitant & gt; wk de thérapie ont été exclus ciprofloxacine rifampine vs placebo ciprofloxacine: mg par voie orale deux fois par jour; rifampicine: mg par voie buccale deux fois par jour – mo Médiane, y / vs / Étude en double aveugle Ciprofloxacine vs «traitement antimicrobien approprié» mg par voie buccale traitement biquotidien pendant ≥ wk / vs / Pour les patients infectés par Pseudomonas, taux de guérison pour la ciprofloxacine vs / pour les antibiotiques de comparaison Ciprofloxacine vs ceftazidime Ciprofloxacine: mg par voie intraveineuse deux fois par jour, puis mg par voie orale deux fois par jour; ceftazidime: g / h par voie intraveineuse / vs / Fait partie d’une étude plus vaste sur les infections à Gram négatif graves; étiquette ouverte Ciprofloxacine vs ceftazidime ou nafcilline amikacine Ciprofloxacine: mg par voie orale deux fois par jour; autres antibiotiques: les doses signifient, wk y / vs / Open label; tous les patients avaient un débridement Ciprofloxacine vs loméfloxacine Ciprofloxacine: mg par voie orale deux fois par jour; lomefloxacine: mg par voie buccale deux fois par jour Médiane, intervalle de distribution, – mois / étiquette ouverte; les échecs avec l’ofloxacine étaient dus à des infections par Pseudomonas n = ou Staphylococcus aureus n = / Ofloxacine vs ceftazidime ou céfazoline Ofloxacine: mg par voie buccale deux fois par jour moyenne, wk; ceftazidime: g / h moyen intraveineux, wk; céfazoline: g / h moyen intraveineux, wk moyenne, y / vs / étiquette ouverte; partie d’une étude plus large des infections des pieds des tissus mous chez les patients diabétiques Ofloxacine vs ampicilline-sulbactam suivie d’amoxicilline-clavulonate Ofloxacine: mg par voie orale deux fois par jour; ampicilline-sulbactam: – g / h par voie intraveineuse; amoxicilline-clavulonate: mg par voie orale fois par jour – semaine / semaine / ouvert Ofloxacine vs imipénem Ofloxacine: mg par voie orale deux fois par jour; imipénème: / vs / Tous les patients avaient un débridement mg / h par voie intraveineuse Cloxacilline vs TMP-SMX rifampicine Cloxacilline: g / h par voie intraveineuse; TMP: – mg / kg par voie orale deux fois par jour; rifampicine: mg / j par voie orale wk Moyenne, y / vs / Étiquette ouverte; Tous les patients ont eu un débridement Abréviation: TMP-SMX, triméthoprime-sulfaméthoxazoleDéfinitions de guérison variées par studyView LargeSix études randomisées patients atteints d’ostéomyélite chronique pour recevoir soit une fluoroquinolone par voie orale ciprofloxacine dans , ofloxacine dans ou un traitement intraveineux standard Table In Enfin, Euba et al randomisés patients atteints d’ostéomyélite chronique causée par S aureus sensible à la méthicilline à un traitement par cloxacilline par voie intraveineuse ou orale TMP-SMX plus rifampicine pendant des semaines Tous les patients ont subi En fin de traitement, les taux de guérison étaient presque identiques pour les régimes% et%, respectivement, tout comme les taux d’événements indésirables liés aux antibiotiques dans chaque bras. années interquartile gamme, – années, le taux de rechute était également faible% et%, respectivement Parmi les patients o rechuté sur la thérapie orale, avait retenu le matériel prothétique

CONCLUSIONS

Évaluation des traitements de l’ostéomyélite chronique est confondue par plusieurs facteurs, y compris la difficulté à diagnostiquer la maladie ou établir une étiologie microbiologique, la présence d’os nécrotique dans la plupart des implants et prothèses chez de nombreux patients, et l’absence d’une définition consensuelle de la guérison. tirer plusieurs conclusions des études publiées disponiblesThermothérapie orale avec des agents hautement biodisponibles est une alternative acceptable à la thérapie parentérale La préférence largement partagée pour la thérapie parentérale pour l’ostéomyélite chronique est basée davantage sur la coutume que sur les preuves. En outre, la thérapie orale est généralement plus simple pour le patient, évite les risques associés aux cathéters intraveineux et est moins coûteuse. Les agents oraux préférés, basés sur les données pharmacocinétiques et cliniques, comprennent les fluoroquinolones ou TMP. -SMX, qui atteignent des taux de guérison élevés lorsqu’ils sont administrés pendant des semaines, en particulier dans le contexte d’un débridement chirurgical concomitant Nous aimerions voir des études de durées de traitement plus courtes, par exemple, – semaines pour déterminer si elles produisent des résultats similaires. par exemple, ciprofloxacine à mg deux fois par jour et TMP-SMX à – mg / kg / jour de triméthoprime dans le traitement de l’ostéomyélite chronique Les cocci à Gram positif ayant une forte propension à développer une résistance au fluoroquinolone , les Par conséquent, TMP-SMX et probablement la clindamycine sont préférables pour le traitement de l’ostéomyélite causée par les cocci à Gram positif. D’autres options pour des cas sélectionnés pourraient inclure le linézolide ou la doxycycline, bien que la toxicité avec un traitement prolongé limite l’utilisation de cocci à staphylocoques. l’ancien agent, et aucune donnée clinique n’est disponible pour ce dernier Pour l’ostéomyélite anaérobie, Etronidazole est l’agent de choix, étant donné sa pénétration osseuse exceptionnelle et son efficacité dans les rapports de cas. Bien que la théorie soit encore débattue, il n’existe aucune preuve que les agents bactéricides sont supérieurs aux bactériostatiques dans le traitement de l’ostéomyélite. Ainsi, les cliniciens devraient envisager un traitement adjuvant à la rifampicine, c’est-à-dire associé à un autre agent actif pour les patients qui ont été traités avec des médicaments antirétroviraux. sont capables de le tolérer et ne nécessitent pas de traitement concomitant avec des médicaments avec lesquels il est susceptible d’interagir. Troisièmement, les cliniciens doivent individualiser la durée de l’antibiothérapie en fonction de la réponse clinique et radiographique du patient, avec surveillance continue après l’arrêt du traitement. la recommandation standard de – semaines de t Malheureusement, il n’existe aucun marqueur bien établi de traitement efficace et les taux de rechute restent importants, même après un traitement antibiotique prolongé. Définition de la durée optimale du traitement de l’ostéomyélite chronique La résection chirurgicale de l’os nécrotique et infecté, associée à une antibiothérapie, semble augmenter le taux de guérison de l’ostéomyélite chronique. Cependant, tous les cas d’ostéomyélite chronique ne nécessitent pas de débridement chirurgical pour guérir, et nous avons besoin d’études pour clarifier qui peut et qui ne peut pas Nous avons besoin d’études comparatives d’efficacité pour répondre à ces questions et un certain nombre d’autres questions concernant le traitement de l’ostéomyélite chronique

Remarque

Conflits d’intérêts potentiels

BS a reçu un soutien de contrat / contrat d’essai clinique de Gilead, Astellas, Novartis et Cubist et des honoraires de consultation de GlaxoSmithKline, Pfizer, Basilea, La Médicament Company, Achaogen, Eisai, Meiji et Polymedix BAL ont reçu une subvention suivant: Pfizer, Merck, Cubist et Johnson & amp; JohnsonAll auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués