Commentaire éditorial: Quand effectuer un test de guérison de la gonorrhée: controverses et données en évolution

Bien que les données nationales sur les tendances chez les HSH soient limitées, la proportion de tous les cas de gonorrhée urétrale chez les HSH participant à des maladies sexuellement transmissibles a augmenté en 2009 et 2014, principalement en raison d’une augmentation spectaculaire des diagnostics chez les HSH. de 5% à 37% entre 1990 et 2014, et environ 31% de tous les cas de gonorrhée en 2013 sont survenus chez les 2% de la population américaine qui sont HSH [1] Mark Stenger, Centres de contrôle et de prévention des maladies [CDC], communication personnelle Même si une partie de cette augmentation est le résultat d’un plus grand nombre de tests, l’augmentation des infections urétrales ne peut être expliquée par un dépistage accru car ces infections sont presque toujours symptomatiques [2] La menace posée par l’augmentation de la gonorrhée est amplifiée. résistance La gonorrhée a récemment été classée parmi les trois principales menaces de résistance aux antimicrobiens résistantes aux antimicrobiens des CDC [3]. Depuis le début du traitement antimicrobien dans les années 1930, le gonocoque développé une résistance à toutes les thérapies de première ligne commençant par les sulfamides, suivies par la pénicilline, la tétracycline, les fluoroquinolones et, plus récemment, la céfixime, une céphalosporine de troisième génération orale. Le CDC a retiré le céfixime de sa liste de thérapies gonococciques recommandées en 2012 lorsque le Prévalence des isolats ayant une concentration inhibitrice minimale «valeur d’alerte» La CMI a été multipliée par 17 sur une période de 5 ans [4] L’Institut des normes cliniques et de laboratoire n’a pas défini de seuils de résistance au céfixime pour Neisseria gonorrhoeae; Cependant, le CDC définit une valeur d’alerte CMI de ≥25 μg / mL. Bien que le pourcentage d’isolats gonococciques aux États-Unis ayant des CMI élevés à la céfixime ait diminué depuis 2010-2011 et est actuellement de <1% [1], ce la tendance à long terme ne devrait pas être interprétée comme un triomphe; La recherche de cas et le traitement sont les piliers de la lutte contre la gonorrhée en santé publique Les États-Unis ont institué un dépistage généralisé de la gonorrhée chez les femmes dans les années 1970, et cet effort a été temporairement associé à une baisse de la prévalence de la gonorrhée. Au cours des deux dernières décennies, les TAAN ont largement remplacé la culture pour détecter N gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis, et l'avènement des TAAN a modifié notre compréhension de l'épidémiologie de la gonorrhée au niveau du pharynx et du rectum. Parmi les HSH fréquentant les cliniques de MST aux Etats-Unis, plus de 10% reçoivent un diagnostic de gonorrhée au niveau du pharynx et / ou du rectum, et 10% reçoivent un diagnostic de chlamydia au rectum [6, 7]. 85% sont asymptomatiques [6] Bien que les données soient plus limitées, la gonorrhée extragénitale et la chlamydia peuvent également être des infections courantes chez les femmes [8-10] Les infections provoquent rarement une morbidité significative, mais elles sont importantes pour plusieurs raisons. Premièrement, ces infections servent de réservoir favorisant la transmission soutenue. Chez les HSH, au moins 30% des urétrites gonococciques symptomatiques sont acquises par le pharynx [11] Deuxièmement, la prépondérance des preuves suggère que l'infection rectale par la gonorrhée et / ou la chlamydia augmente le risque de transmission du VIH par le virus de l'immunodéficience humaine [12-15] Comme le VIH, la gonorrhée et la chlamydia sont tous sexuellement transmissibles, il est difficile de savoir avec certitude si et rôle de ces infections bactériennes dans la promotion de la transmission du VIH Cependant, le risque de VIH associé aux infections rectales semble être indépendant du comportement sexuel [14, 16-18], suggérant que ces infections sexuellement transmissibles facilitent la transmission du VIH, hypothèse soutenue par plausibilité biologique [19, 20] Enfin, on pense que l'infection par la gonorrhée dans le pharynx contribue à l'évolution de la résistance aux antimicrobiens Le gonocoque se mêle aux espèces commensales de Neisseria dans le pharynx, acquérant du matériel génétique par transformation [21-25] Les infections gonococciques du pharynx sont plus difficiles à éradiquer que celles d'autres sites - probablement en raison des faibles taux de le site de l'infection - ce qui signifie que le gonocoque est exposé à des concentrations suboptimales d'antibiotiques, permettant la sélection de sous-populations avec des CMI élevées [22, 26]. Les tendances récentes de la gonorrhée et les observations liées aux infections extragénitales ont deux implications cliniques. dépistage des HSH pour les infections extragénitales Le CDC recommande que les prestataires médicaux criblent les HSH sexuellement actifs pour les IST et le VIH chaque année, et pour les IST tous les 3-6 mois s'ils ont plusieurs partenaires sexuels ou partenaires non monogames ou anonymes; un tel dépistage devrait inclure la gonorrhée et le dépistage de Chlamydia à tous les sites anatomiques exposés. Les lignes directrices d'autres pays et certaines lignes directrices locales aux États-Unis définissent plus clairement les facteurs de risque justifiant un dépistage plus fréquent du VIH / ITS.

matériel génétique sans tenir compte de la viabilité de l’organisme, il a été difficile de savoir si une COT NAAT positive représente un échec thérapeutique ou simplement la persistance de matériel génétique non viable. L’étude de Wind et ses collègues dans ce numéro de Clinical Infectious Diseases fournit de nouvelles données sur ce sujet important. une étude bien conçue et bien exécutée, les enquêteurs ont 61 patients recueillent des échantillons quotidiens du rectum et du tractus génital pendant 28 jours consécutifs après le traitement Bien que le temps de clairance varie quelque peu selon le site d’infection, quel que soit le site anatomique de l’infection Par exemple, Aptima Combo 2 a été éliminé par 7 jours, et 95% des échantillons testés à l’aide de tests ADN, par exemple, la réaction en chaîne de la polymérase Cobas a été éliminée par 14 jours. ont eu lieu dans seulement 8% et 15% des échantillons post-clairance avec des tests d’ARN et d’ADN, ce qui suggère qu’un test d’ARN positif après 7 jours ou un test d’ADN positif après 14 jours est généralement un échec ou une réinfection du traitement. Remarque: aucun des patients suivis dans l’étude n’a eu un échec thérapeutique. Ces résultats semblent exceptionnellement différents de ceux rapportés par Beymer et ses collègues à Los Angeles [37] un NAAT Aptima Combo 2 à base d’ARN, ils ont constaté qu’aucun des 95 hommes atteints de gonorrhée urétrale avait un COT positif 6-21 jours après le traitement, mais que 10 des 135 7% des hommes atteints de gonorrhée rectale avaient un test positif> 7 jours après traitement et que 7 sur 134 5% des personnes atteintes de gonorrhée pharyngée ont eu une CCT NAAT positive 3-14 jours après le traitement Ces tests positifs étaient probablement tous ou presque tous des faux positifs, car la majorité des personnes avec un TAAN positif étaient négatives en culture et parmi 12 sur 14 sans réexposition identifiée à la gonorrhée retestée> 21 jours après le traitement, tous étaient TAAN négatifs. Cependant, plusieurs des hommes testés positifs étaient potentiellement ré-exposés à la gonorrhée. les réexpositions étaient des réinfections, environ 4% des hommes atteints de gonorrhée rectale et <2% des personnes ayant une infection pharyngée avaient un TAAN faussement positif> 7 jours après le traitement, résultat qui est en grande partie compatible avec les données de Wind et al. et al liés à la clairance des NAAT ADN sont également compatibles avec les anciennes données de Bachmann et al démontrant que les tests de réaction en chaîne ligase des échantillons d’urine et d’écouvillon vaginal étaient systématiquement négatifs chez les personnes testées> 8 jours après le traitement [38] sont quelque peu en contradiction avec les études évaluant la clairance de Chlamydia trachomatis, qui suggèrent que les NAAT de l’ARN peuvent être positifs pendant> 2 semaines [39] L’étude de Wind et al laisse certaines questions liées au timing du TOC sans réponse. le temps d’élimination de N gonorrhoeae du pharynx et la clairance de C trachomatis du rectum L’échec du traitement semble être commun chez les personnes atteintes d’infection à Chlamydia rectale. traitement par l’azithromycine [40] Les cliniciens devraient envisager d’effectuer une TDM lors du traitement de l’infection à Chlamydia rectale par l’azithromycine ou, mieux encore, utiliser systématiquement un traitement de doxycycline pendant 7 jours pour traiter la chlamydiose rectale, ce qui nous ramène à la question Dans le contexte actuel de la gonorrhée et des recommandations de traitement actuelles, il reste difficile de déterminer si les coûts du COT de routine l’emportent sur les avantages. La modélisation pharmacocinétique / pharmacodynamique [41] suggère qu’une seule dose de 250 mg de ceftriaxone est suffisante pour éradiquer les gonocoques avec les CMI ≤ 0125 μg / mL de l’oropharynx; en 2013, aucun isolat de N gonorrhoeae testé par CDC n’avait un CMI plus élevé. En supposant qu’au moins 95% de ces infections seraient guéries en utilisant des thérapies recommandées par les CDC ou des thérapies alternatives, les cliniciens devraient effectuer 2000 COT pour identifier un isolat résistant. Dans un endroit comme King County, Washington, avec une population de 2 millions et environ 3000 cas de gonorrhée par an, nous pourrions trouver 1 isolat résistant tous les 1-3 ans grâce à un tel effort. Les taux de COT ne seront jamais 100%. cette réalité, nous ne croyons pas que le COT de routine pour toutes les personnes atteintes de gonorrhée est indiqué et que les lignes directrices actuelles des CDC portant sur les personnes recevant des traitements non standard et ceux présentant des signes ou symptômes persistants sont raisonnables. permettre des tests de susceptibilité aux antimicrobiens dans les endroits où AMR N gonorrhoeae est plus commun, ou que la résistance devient plus Le TOC de routine peut être intéressant Étant donné qu’au moins quelques pays européens réalisent actuellement un nombre significatif de COT, les autorités de santé publique dans ces zones devraient étudier la fréquence de ces tests et ne pas être une conséquence de la réinfection. Heureusement, nous avons maintenant des données pour nous guider dans l’interprétation des résultats du COT NAAT pour la gonorrhée anogénitale

Remarque

Conflits d’intérêts potentiels Rapports de labo recevant du matériel de recherche en nature de Hologics Aptima Kits de tests MRG ne signale aucun conflit potentiel Les deux auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit. divulgué