Cultures de surveillance active et précautions de contact pour le contrôle des organismes multirésistants: considérations éthiques

Le personnel de contrôle des infections doit élaborer des lignes directrices institutionnelles pour la prévention de la transmission d’organismes multirésistants, en particulier le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, dans les établissements de soins de santé. Les patients qui sont colonisés par ces agents pathogènes potentiels sont placés sous des précautions de contact pour éviter la transmission à d’autres patients. Ces programmes de dépistage exigent beaucoup de main-d’œuvre et de ressources et soulèvent les considérations éthiques suivantes: 1 autonomie contre communautarisme, 2 indication du consentement éclairé pour l’obtention de cultures de surveillance active, et 3 identification du payeur approprié. Le contrôle des infections, la santé publique et les principes éthiques sont examinés dans le but de guider la prise de décision éthique. Nous concluons qu’un programme de cultures de surveillance active et de précautions de contact fait partie des soins médicaux standard qui exigent une éducation du patient, mais pas un consentement éclairé spécifique et que le coût de de tels programmes devraient être assignés à l’établissement de santé, pas au patient individuel

Le contrôle des infections fait partie intégrante des activités quotidiennes dans les établissements de santé et est étroitement lié à notre passion débridée en tant que médecins «pour guérir parfois, pour soulager souvent, pour réconforter toujours» [1, p 5] et, surtout, pour aucun mal « [2, p 119] Un programme de contrôle des infections est requis dans les établissements de santé comme condition de participation aux programmes Medicare et / ou Medicaid [3]; Un objectif est de réduire l’incidence des infections associées aux soins de santé à un minimum irréductible, travaillant vers zéro [4] Parce que les IAS causées par des micro-organismes multirésistants aux États-Unis sont un problème croissant et grave [5], La communauté a été appelée à agir pour prévenir ces infections grâce à une combinaison de pratiques visant à améliorer la gestion des antimicrobiens et les pratiques de contrôle des infections, pour prévenir la transmission dans les établissements de santé [6, 7]. décrit ces dernières années, par exemple, la priorisation des personnes vaccinées contre la grippe ou des agents antiviraux en cas de pénurie [8, 9], le rationnement des ressources rares en cas de pandémie grippale [8-12], la quarantaine pour les personnes atteintes du syndrome respiratoire aigu sévère [13 ], et le devoir de travailler même face à un risque personnel associé [14] a nécessité d’équilibrer l’autonomie des droits de l’individu avec la protection Les programmes de contrôle des organismes MDR introduits dans les établissements de santé au cours des dernières années soulèvent des questions éthiques similaires [4] La justification des programmes de contrôle des organismes MDR qui incluent les cultures de surveillance active systématique et les principes éthiques pertinents sont passées en revue. comme prototype dans cette revue, il est important de reconnaître que les mêmes principes et pratiques s’appliquent aux espèces Enterococcus résistantes à la vancomycine et aux bacilles à Gram négatif MDR, y compris les β-lactamases à spectre étendu produisant des BLSE. Pour les besoins de cette discussion, les définitions opérationnelles suivantes sont utilisées: Pratiques d’amélioration de la qualité – activités systématiques, guidées par des données, visant à apporter des améliorations immédiates dans les organismes de soins de santé ou les établissements de soins de santé. la prestation de soins de santé dans des contextes particuliers Autonomie – le droit d’un individu rationnel de prendre une décision informée et non coercitive – le communautarisme – des décisions prises pour le bien commun sur la base de valeurs et de pensées vertueuses au profit des membres d’un groupe spécifique. fardeaux, ressources, informations, etc. dans la communauté

MDR Organismes: émergence et contrôle

L’une des grandes contributions de la médecine est la découverte des antibiotiques Depuis la découverte du noyau pénicilline 6-aminopénicillanique de Penicillium chrysogenum il y a 50 ans, d’autres agents structurellement apparentés et plusieurs classes non apparentées d’agents antimicrobiens ont été développés [15] chaque nouvelle classe d’antibiotiques a été suivie par l’émergence de résistances à cette classe au fil du temps et souvent à d’autres classes d’agents, rendant les patients hospitalisés vulnérables aux infections qui ne sont pas traitées efficacement par des agents couramment utilisés ou par tout agent disponible. des agents antimicrobiens, avec une activité plus puissante et plus large contre les organismes MDR et la plus grande promesse de ne pas encourager la résistance, comme les fluoroquinolones, les carbapénèmes, les lipopeptides et les oxazolidinones, ont été associés à différents degrés de résistance [5, 6]. avoir une résistance à & gt; 1 classe d’agents antimicrobiens ude, mais ne sont pas limités à, SARM; Enterococcus résistant à la vancomycine; certains bacilles à Gram négatif, y compris les organismes producteurs de BLSE; et SARM avec divers degrés de résistance à la vancomycine L’importance clinique des organismes résistants dans les milieux de soins est l’augmentation associée de la morbidité et de la mortalité, de la durée d’hospitalisation et du coût des soins de santé [5-7, 16-19]. options [6, 20]; Le personnel de contrôle de l’infection subit une pression accrue de la part du public et des organismes de réglementation pour mettre en œuvre des programmes de prévention de la transmission d’organismes MDR, en particulier de SARM, dans les établissements de santé. Au cours des 5 dernières années , 2 lignes directrices pour la prévention de la transmission des organismes MDR ont été publiées [6, 21] Il existe un consensus selon lequel les ASCs [18] doivent être réalisées chez des patients transférés d’autres hôpitaux, pour des patients proches par un patient index, s’il existe des preuves de transmission d’un organisme MDR au sein d’une unité de soins ou si un agent pathogène présentant un nouveau type de résistance qui menace la capacité à traiter l’infection a été identifié, par exemple S aureus résistant à la vancomycine routine pour tous les patients au moment de l’admission dans un établissement de soins de santé ou dans une unité de soins à haut risque reste controversée Des publications récentes suggèrent que les facteurs de risque de colonisation par le SARM au moment de l’hospitalisation peuvent être identifiés dans une population et réduire de 50% le nombre de cultures de dépistage requises à l’admission [22, 23]. La transmission des organismes MR, les patients colonisés ou infectés par des organismes MDR sont placés sous les précautions de contact tableau 1 [6], soit préemptif au moment de l’obtention des échantillons de culture et poursuivi jusqu’à ce que les résultats de culture soient négatifs pour l’organisme cible ou après identification d’un organisme MDR , en fonction du délai prévu pour l’obtention des résultats de culture ou de détection d’antigène, par exemple 24 h contre 3 jours et la gravité du problème de transmission

Tableau 1Voir grand DiapositiveTéléments d’un programme de cultures de surveillance active et précautions de contact pour la lutte contre les organismes multirésistants MDRTable 1View largeDownload slideComposants d’un programme de cultures de surveillance active et de précautions de contact pour le contrôle des micro-organismes multirésistants Dans une moindre mesure, l’entérocoque résistant à la vancomycine, sans grande direction en ce qui concerne les bacilles gram-négatifs MDR En décembre 2006, l’Institute for Healthcare Improvement a publié un ensemble de pratiques pour réduire les infections à SARM associées aux soins de santé [24]. En janvier 2007, la Veterans Health Administration a confié à tous ses hôpitaux membres le mandat d’élaborer une initiative normalisée visant à réduire les infections à SARM associées aux soins de santé dans la population desservie par la Veterans Health Administration [25]. précautions Bien que les mandats pour l’exécution Certains ASC ont émis des ASC pour le contrôle du SARM et sont à l’étude dans plusieurs autres. Les preuves sont insuffisantes pour justifier l’application obligatoire de cette stratégie à tous les patients hospitalisés. Les hôpitaux doivent conserver la souplesse nécessaire pour évaluer les risques et déterminer les ressources. allocation La justification de ne pas légiférer cette composante d’un programme de contrôle des infections et de permettre à chaque organisation de soins de santé de développer son propre programme en fonction des conditions locales a été résumée ailleurs [26]. pourrait quadrupler le nombre de patients placés sous précautions de contact [27] Par conséquent, la liberté d’un nombre substantiel de patients serait limitée en les limitant aux limites de leurs chambres, pour protéger les autres patients d’une éventuelle exposition au SARM [6, 28] Certaines conséquences imprévues des précautions de contact qui ont été signalées comprennent al isolement [29], sentiment de dépression [30], examens moins fréquents avec les professionnels de la santé [31] et augmentation du nombre d’effets indésirables non infectieux [32] Les établissements de santé doivent prévenir ces conséquences imprévues chez les patients. pas ASC est effectuée dans une institution

Considérations éthiques

Ce code comprend dix principes pour protéger les volontaires humains participant à la recherche Le premier des préceptes stipule que «le consentement volontaire du sujet humain est essentiel» pour défendre les normes éthiques, légales et morales de la communauté. la recherche clinique [2, 35, p 1662] Puis, en 1964, l’Association médicale mondiale a élaboré la Déclaration d’Helsinki, qui décrit les normes supplémentaires requises pour protéger les patients qui sont également des sujets de recherche. diversité dans la recherche clinique Le même document déclare également que, le cas échéant, de nouvelles informations devraient être documentées et publiées [2, 36] La Commission nationale pour la protection des sujets humains de la recherche biomédicale et comportementale a été créée lors de la signature de la loi loi du 12 juillet 1974 Il a identifié les principes éthiques de base des jugements généraux prescriptifs pertinents pour orienter les investissements Les principes du respect des personnes, de la bienfaisance et de la justice sont contenus dans le rapport Belmont publié en février 1976. La commission a également fourni le cadre de la «nature et de la définition du consentement éclairé» dans le rapport de Belmont. divers genres de recherche [2, 37, p 128] Dans les milieux médicaux universitaires, tous les sujets de recherche sont protégés par les conditions prévues au titre 45 du Code of Federal Regulations CFR Part 46, quelle que soit la source de financement règle commune », qui définit qui est le sujet humain et permet de renoncer au consentement éclairé si les interventions et / ou les procédures impliquent un risque minimal [38, 39] Risque minimal, tel qu’établi dans le Titre 45 CFR Part 46 [39] , signifie que la probabilité et l’ampleur du préjudice ou de l’inconfort anticipés dans la recherche ne sont pas plus grandes que celles que l’on rencontre habituellement dans la vie quotidienne ou pendant l’exécution de la routine physique ou psychologique. l examens ou tests Ces principes ne s’appliquent pas aux programmes impliquant des ASC et des précautions de contact, car la mise en œuvre routinière de ces pratiques n’est pas considérée comme un sujet humain et le processus d’obtention des ASCs ne présente qu’un risque minime. L’information sur la santé ne constitue pas en soi une information privée identifiable et le résultat de la culture fait partie du dossier médical. Protection de la vie privée Amélioration de la qualité Les fournisseurs de soins de santé sont tenus d’améliorer la qualité des soins. Un programme d’ASC pour le contrôle des organismes MR peut être considéré comme une amélioration de la qualité, car il implique des activités fondées sur des données probantes et guidées par des données qui visent à améliorer rapidement la qualité des soins de santé dispensés dans des contextes spécifiques. l’éthique de l’utilisation des méthodes d’amélioration de la qualité dans les soins de santé a conclu que la plupart des Cependant, les auteurs ont appelé à la responsabilisation pour la conduite éthique des projets d’amélioration de la qualité, afin de s’assurer que les patients ne subissent pas de dommages par inadvertance et que les activités ne soient pas évaluées. que les ressources limitées ne sont pas gaspillées La procédure optimale pour cette responsabilité n’a pas encore été établie, mais elle devrait être distincte du comité d’examen institutionnel. En outre, une récente déclaration de l’Office for Human Research Protections soutient ne pas exiger un consentement éclairé pour les activités d’amélioration de la qualité. et soutenu par les bioéthiciens [42] Soins médicaux Chaque patient ou parent / tuteur dans le cas de mineurs signe explicitement un formulaire de consentement général permettant à ses médecins d’effectuer des procédures de diagnostic et / ou de prise en charge thérapeutique une fois admis. l’hôpital Bien que sujets à contestation [43] s’ils sont trop larges ou ambigus, de tels formulaires de consentement sont valables Dans la mesure où ils s’appliquent à un large éventail de procédures qui sont souvent routinières ou auxquelles un patient peut raisonnablement s’attendre d’un hôpital pendant son séjour. Au-delà du formulaire de consentement général, un hôpital ou, plus précisément, un médecin peut avoir l’obligation de obtenir le consentement éclairé spécifique d’un patient avant de fournir une procédure thérapeutique ou diagnostique qui n’est pas une routine Ce devoir est établi et défini par un réseau complexe de lois fédérales et d’état, de règlements et de jurisprudence; normes d’accréditation; Malgré les différences importantes entre ces diverses sources, on s’entend pour dire que l’argument pour obtenir un consentement éclairé devient plus convaincant à mesure que les risques pour le patient augmentent. Des risques importants sont associés à des procédures invasives ayant des effets indésirables graves. et qui constituent une menace pour la vie privée du patient Les conditions dans lesquelles le consentement éclairé spécifique peut être levé sont résumées dans le tableau 2 [38, 39, 45]

Les programmes individuels de dépistage institutionnel impliquant des ASC peuvent être considérés comme des standards de soins médicaux tels que définis dans les politiques de contrôle des infections d’une institution, qui peuvent varier d’un hôpital à l’autre. ; Ainsi, le formulaire de consentement signé à l’admission implicite [46] englobe le dépistage des organismes MDR Le plan spécifique pour la performance des ASC et la gestion de la colonisation et / ou l’infection des patients doivent être énoncés dans une politique institutionnelle de contrôle des infections. une politique exige l’approbation d’un groupe de leaders administratifs et cliniques institutionnels représentatifs. En incluant dans ce processus les personnes qui supervisent le programme d’amélioration de la qualité de l’établissement, la responsabilité éthique est assurée en cas de transmission continue de SARM ou d’autres organismes. Si le comité local de contrôle des infections choisit de ne pas adhérer aux directives publiées pour le dépistage des organismes multirésistants, parce qu’il n’y a pas de problème d’organisme MDR et parce que l’ASC n’est pas une norme de soins médicaux pour cette installation, il est important démontrer qu’une évaluation de la transmission de l’organisme MDR a été faite, qu’il n’y a pas d’indication d’interventions supplémentaires et qu’il existe un plan de réévaluation continue [6] L’éducation et une communication claire avec les patients concernant le programme d’ASC et les précautions de contact sont essentielles Indépendamment d’une exigence de consentement éclairéResponsabilité du coût d’un programme ASC de lutte contre les micro-organismes MDR En fin de compte, les patients d’un établissement de santé sont les bénéficiaires collectifs d’une réduction de la transmission d’organismes MDR, car leur risque de morbidité et de mortalité L’agent de contrôle des infections hospitalières est tenu responsable de la prévention, de l’investigation et du contrôle des grappes d’infections nosocomiales, y compris celles causées par des organismes MDR et celles associées à des effets indésirables [28] actions protègeront l’hôpital des interventions coûteuses nécessaires pour Une redevabilité supplémentaire est imposée par des programmes de «rémunération au rendement» ou «d’achat fondé sur la qualité» qui offrent des incitatifs financiers aux compagnies d’assurance et à Medicare et / ou Medicaid. aux plus performants, par l’utilisation de mesures standardisées [47, 48] Dans le cas des organismes MDR, les établissements les plus performants seraient ceux dont les établissements ont les taux les plus faibles d’infections causées par les organismes MDR Dans certains cas, un programme d’ASC contribuera à la réduction des IAS causées par les organismes MDR Les rapports publics de certains taux de HAI et le refus de paiement pour les soins de santé encourus pour des conditions évitables, par exemple, HAI ou des chutes accidentelles servent d’incitations supplémentaires pour la prévention des IAS. aux pratiques recommandées de précautions d’isolement standard et à base de transmission pour éviter la transmission entre p Enfin, facturer pour une activité hospitalière qui est d’un bénéfice minime ou nul pour le patient qui est dépisté et qui est entrepris principalement pour le bénéfice d’autres patients et Par conséquent, le coût du programme de lutte contre les organismes multirésistants mis au point par l’épidémiologiste hospitalier devrait être supporté par les responsables de l’élaboration, de la mise en œuvre et des résultats du programme, ainsi que par ceux qui sont susceptibles de bénéficier financièrement. de ces interventions, la publication hospitalière des résultats imprévus des ASC et des précautions de contact est effectuée dans le but d’améliorer la qualité des soins, sans l’intention de publier les résultats. Toutefois, si le programme de dépistage fournit de nouvelles informations sur les avantages inattendus ou défavorables. effets bénéfiques pour la communauté de contrôle des infections et les patients, p. une nouvelle souche résistante ayant le potentiel d’atteindre des proportions épidémiques, des facteurs de risque spécifiques identifiés qui pourraient simplifier les CSA et réduire les coûts, ou des méthodes innovantes de prévention de la transmission d’un organisme MDR spécifique, Il serait important de publier ces résultats sur la base du principe de justice [38, 46, 49] Dans de tels cas, l’approbation du comité d’examen institutionnel peut être recherchée pour analyser des données anonymisées, c’est-à-dire non liées à une personne donnée. qu’ils ne sont plus protégés information sur la santé rétrospectivement

Conclusions

Le personnel chargé du contrôle des infections dans chaque établissement de santé doit élaborer un programme de prévention de la transmission du SARM et d’autres organismes MDR qui peut inclure la performance des ASC pour dépister un organisme cible MDR sur la base d’une évaluation de l’épidémiologie locale. suggèrent que de tels programmes sont une amélioration de la qualité et non de la recherche humaine; par conséquent, un consentement éclairé spécifique pour l’obtention de spécimens de culture pour les programmes de dépistage des micro-organismes MDR considérés comme ne présentant qu’un risque minimal pour les patients n’est pas nécessaire. Considérant le modèle de santé publique et le principe du communautarisme et étant donné les bénéficiaires d’un programme couronné de succès, il convient de transférer le fardeau financier des patients à l’institution de santé responsable. La priorité la plus importante est de protéger la santé et la vie Tout en préservant la dignité et l’intimité de chaque patient, une analyse approfondie et une discussion ouverte avec les administrateurs de l’hôpital et les groupes de défense des patients sont nécessaires lorsque le fardeau financier des patients passe à l’hôpital. soutien à la solution de dilemmes éthiques dans le contrôle des infections. Le serment d’Hippocrate dit: « Je jure … de garder selon mes capacités et mon jugement … le bien de mes patients … » [50, p 2028]

Remerciements

Nous félicitons Beverly J Gray et Clark Gregg, du Centre médical Veterans Affairs de Dallas, pour leur contribution concernant le modèle de programme de dépistage du SARM qu’ils sont en train de développer. Soutien financier Prix de recherche de la Société des maladies infectieuses pédiatriques 2006-08, Abbott Laboratories et le Département de clinique Master en sciences cliniques à l’Université du Texas Southwestern Medical Center à RPSPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: pas de conflits