Diagnostic et gestion de l’augmentation de la pression intracrânienne chez les patients atteints du SIDA et de la méningite cryptococcique

Cette étude a été réalisée pour caractériser le laboratoire et l’évolution clinique de patients atteints de SIDA et de méningite cryptococcique présentant une pression artérielle normale ou élevée du liquide céphalorachidien. Les données ont été obtenues rétrospectivement à partir d’une étude randomisée multicentrique randomisée de phase III comparant l’amphotéricine B avec ou sans flucytosine. Méningite cryptococcique La pression du LCR a été mesurée avant le traitement et au cours des semaines. Les ponctions lombaires répétées ont été réalisées pour drainer le LCR et réduire la pression Les patients présentant les pressions initiales d’ouverture les plus élevées ont été distingués par des titres d’antigène capsulaire polysaccharidique cryptococcique. des frottis d’encre de l’Inde plus fréquents avec le LCR; et des maux de tête plus fréquents, le méningisme, l’œdème papillaire, la perte auditive et les réflexes pathologiques Après avoir reçu un traitement antifongique, les patients dont la pression du LCR a été réduite de & gt; mm ou n’a pas changé avait une réponse clinique plus fréquente à des semaines que celles dont la pression a augmenté & gt; mm P & lt; Les patients ayant une pression d’ouverture de prétraitement & lt; mm HO a augmenté la survie à court terme par rapport à ceux avec une pression plus élevée Nous recommandons que les pressions d’ouverture ≥ mm HO soient traitées avec un drainage CSF à grand volume

La méningite cryptococcique est rare chez les hôtes immunocompétents Avant l’épidémie de SIDA, l’expérience clinique était & lt; La pandémie de SIDA a été associée à une augmentation dramatique de la cryptococcose dans le monde Avant l’introduction du traitement par inhibiteurs de protéase,% -% des patients séropositifs développaient une méningite cryptococcique, souvent considérée comme la maladie clinique définissant le SIDA La méningite cryptococcique est maintenant une infection opportuniste moins fréquente mais relativement courante associée au SIDA. La maladie survient tard dans l’évolution du SIDA, avec une immunodépression sévère. Une maladie répandue est habituelle; La plupart des recherches ont porté sur la sélection de schémas antifongiques destinés à être utilisés dans les phases aiguës ou chroniques de la maladie, et des progrès considérables ont été réalisés Divers régimes ont été testés, y compris l’amphotéricine B désoxycholate, formulations lipidiques de l’amphotéricine B, triazoles fluconazole et itraconazole et combinaisons de médicaments associant fluconazole ou amphotéricine B et flucytosine. Chez les patients non chromatographiquement traités par l’amphotéricine B à la dose de mg / kg, la mortalité au cours des premières semaines a diminué: % Les patients atteints de la méningite cryptococcique diffèrent de leurs homologues non infectés par le VIH en ce qu’ils ont peu de réponse inflammatoire dans le LCR, de grandes charges fongiques et peu de lésions . Une augmentation de la pression a été observée chez certains de ces patients. En général, chez les patients présentant une pression élevée du LCR associée à des changements inflammatoires de la méningite, le traitement d’une pression élevée du LCR a été Les corticostéroïdes ont également été utilisés, car ils réduisent fortement la production de monocytes / macrophages et de leucocytes polymorphonucléaires de cytokines pro-inflammatoires et l’excès de liquide qui en résulte dans le liquide céphalo-rachidien. l’espace CSF Cependant, à l’heure actuelle, les causes et les conséquences de la pression élevée du LCR chez les patients atteints de la méningite cryptococcique ne sont pas claires. Les données actuelles proviennent d’une évaluation secondaire du rôle joué par la pression intracrânienne clinique et mycologique. L’étude primaire a comparé l’efficacité de l’amphotéricine B seule versus l’amphotéricine B plus flucytosine pendant les premières semaines de traitement chez les patients atteints de SIDA et de méningite cryptococcique L’étude a prescrit la mesure de la pression d’ouverture du LCR à chaque ponction lombaire et la documentation de médicaments et procédures au cours du traitement

Méthodes

Le protocole ACTG était une comparaison prospective randomisée de l’amphotéricine B mg / kg / jour plus flucytosine placebo versus amphotéricine B plus flucytosine mg / kg toutes les h pendant les premières semaines de traitement C’était Les critères de diagnostic incluaient l’infection par le VIH et une culture de CSF positif pour Cryptococcus neoformans. Les principaux critères de réponse comprenaient la stabilisation clinique ou l’amélioration des symptômes et des signes neurologiques et une réponse mycologique chez les patients atteints de cryptococcus neoforman. semaines de traitement définies comme la culture de CSF négatif pour C neoformans Le succès clinique à semaines a été défini comme la résolution de la fièvre, maux de tête et méningisme Le succès mycologique a été défini comme une culture de CSF négative pour les champignons http://motiliumfrance.com. était la mesure de la pression d’ouverture au cours de tous p ultérieure lombaire La ponction lombaire effectuée après des semaines de traitement, lorsque le traitement par amphotéricine B / flucytosine a été remplacé par du triazole antifongique, a été la clé de voûte de cette étude. Cette ponction lombaire a marqué la fin du traitement antifongique le plus intense. Des examens neurologiques, une interrogation sur l’état mental tronqué, des examens de laboratoire et des résultats cliniques et mycologiques sont publiés ailleurs Les données ont été recueillies localement et examinées de façon centralisée par un comité d’examen des critères de traitement. En l’absence de lésions focales, le traitement de la pression élevée du liquide céphalo-rachidien par drainage lombaire a été encouragé. Pour cette raison, une aiguille de gros calibre a été utilisée couramment, et le LCR a été autorisé pour les lésions focales potentielles ou la pression intracrânienne. drainer jusqu’à ce qu’une pression de fermeture satisfaisante ait été atteinte, communément lt; Le processus a été répété aussi souvent que nécessaire pour obtenir une pression d’ouverture stable acceptable pour le médecin. Des patients lombaires ou des patients ventriculaires ont été occasionnellement utilisés. Après quelques jours, si la pression Les corticostéroïdes ont été autorisés à des doses allant jusqu’à mg / jour d’hydrocortisone pour soulager les réactions aux perfusions d’amphotéricine B. Les données de l’autopsie ont été récupérées lorsque possible, avec une attention particulière aux preuves de cryptococcose. Dans le SNC En l’absence de données d’autopsie, la cause présumée du décès a été répertoriée. Méthodes statistiques Les patients ont été regroupés pour déterminer si la pression d’ouverture de prétraitement avait été mesurée et ceux qui l’ont été ont été regroupés en quartiles en fonction de leur pression d’ouverture. fait pour fournir un nombre suffisant de patients dans chaque groupe pour permettre la comparaison sur une large r Les groupes de pression ont été comparés par le test de Kruskal-Wallis pour les mesures ordinales et le test for pour les mesures catégorielles La méthode de Kaplan-Meier a été utilisée pour les analyses de survie et les groupes ont été comparés par le log-rank. L’utilisation non conventionnelle de dexaméthasone et de méthylprednisolone était étonnamment fréquente. Pour cette raison, les sites les plus fortement recrutés ont été examinés pour la disparité d’utilisation des stéroïdes par rapport au drainage pour la réduction de la pression élevée du LCR.

Résultats

Les patients présentaient une pression d’ouverture mesurée lors de leur ponction lombaire prétraitement et n’avaient pas de pression d’ouverture mesurée. La majorité des patients ayant subi une ponction lombaire avant traitement, sans pression d’ouverture, ont subi cette procédure dans une salle d’urgence. Une préoccupation était le biais potentiel si ce grand groupe de patients pour lesquels aucune pression d’ouverture du LCR prétraitement n’était mesurée avait une maladie plus grave que le groupe de patients ayant subi une mesure de pression d’ouverture. Parmi les patients ayant une pression d’ouverture prétraitement mesurée, un pourcentage plus élevé avait une pression d’ouverture répétée à semaines% que chez ceux sans prétraitement pression d’ouverture mesurée. Seul un pourcentage de patients sans pression d’ouverture de prétraitement mesuré avait une pression d’ouverture mesurée à semaines P = Le med La pression artérielle aux semaines était de mm HO pour ceux qui avaient une pression d’ouverture prétraitement mesurée par rapport à HO pour ceux qui n’étaient pas significatifs La sévérité générale de la maladie, mesurée par les infections définissant le SIDA, était similaire pour les deux groupes. les titres dans le liquide céphalorachidien étaient significativement plus élevés chez ceux qui avaient une mesure de la pression d’ouverture lors de la ponction lombaire avant le traitement: que chez ceux qui ne l’avaient pas:; P = Aucune différence dans la mortalité, la réponse clinique ou la réponse mycologique dans les groupes données non montrées Autres facteurs comparés: âge, origine ethnique, niveau de conscience, première maladie définissant le SIDA, signes et symptômes de méningite cryptococcique, score de Karnofsky, pourcentage des hémocultures positives, la présence de sites extraneuraux de cryptococcose, les déterminations chimiques CSF de routine, les numérations globulaires complètes et les tests de la fonction rénale et de la fonction hépatique Parmi ces paramètres, il n’y avait pas de différences significatives entre ceux qui avaient ou n’avaient pas d’ouverture prétraitement mesures de pression Parmi les sites participants, il y avait des différences dans le nombre de patients avec pré-traitement pression d’ouverture mesurée, allant de aucun des patients avec pression d’ouverture mesurée au site à tous les patients avec des pressions d’ouverture mesurées sur d’autres sites. aucune pression d’ouverture de prétraitement mesurée n’a pas eu de signification Dans le tableau, les patients qui ont subi une ponction lombaire prétraitement avec mesure de pression d’ouverture ont été divisés par quartiles en fonction de la pression d’ouverture du LCR. Nous avons d’abord examiné un point de coupure de mm HO pour distinguer les différences cliniques. Puis, comme nous l’avons déjà noté, la division par quartiles a été faite pour avoir des groupes à peu près égaux pour une comparaison plus détaillée. Patients avec pressions & lt; Les autres groupes avaient des pressions élevées: – mm HO, – mm HO, et ≥ mm HO Chaque groupe a été comparé entre eux et avec le groupe qui n’avait pas de pression d’ouverture mesurée Il n’y avait aucune différence Parmi les quartiles de paramètres reflétant la gravité générale de l’infection par le VIH, on compte le nombre de cellules CD, la culture positive du sang et d’autres sites de dissémination extraméningée non montrés. Les résultats physiques ont été enregistrés par le médecin. La majorité des patients avec un œdème papillaire avaient une mesure de la pression d’ouverture. L’œdème papillaire était significativement plus fréquent chez les patients présentant la pression d’ouverture du LCR la plus élevée ≥ mm HO que chez ceux avec pression LCR inférieure et ceux sans pression mesurée.

Tableau View largeTélécharger les résultats cliniques et de laboratoire pour les patients atteints de sida et de méningite cryptococcique, regroupés selon la pression initiale d’ouverture du LCRTable View largeTélécharger la diapositivePréparation résultats cliniques et de laboratoire pour les patients atteints de sida et de méningite cryptococcique, regroupés selon la pression d’ouverture du LCR. le médecin principal a également été observé plus fréquemment chez les patients présentant des pressions ≥ mm. HO Des anomalies visuelles étaient fréquemment rencontrées mais n’étaient pas plus fréquentes chez les patients présentant des pressions d’ouverture ≥ mm HO Autres corrélats cliniques de pression intracrânienne élevée: réflexes pathologiques et céphalées et méningisme plus fréquents les deux P & lt; Meningismus était plus fréquente dans le groupe avec les pressions d’ouverture les plus élevées ≥ mm HO La fièvre et les sueurs nocturnes, qui peuvent refléter l’activité des réponses inflammatoires de l’hôte, étaient significativement plus fréquentes. diminué chez les personnes ayant les pressions d’ouverture les plus élevées Il n’y avait aucune différence entre les groupes quant au degré de réponses inflammatoires mesurées dans le liquide céphalo-rachidien; Les principales différences de laboratoire entre les quartiles de patients étaient les paramètres reflétant la charge fongique, y compris le pourcentage de frottis d’encre positive en Inde et le titre de cryptococcose. antigène capsulaire polysaccharidique dans le LCR mais pas dans le sang Le fardeau fongique était beaucoup plus élevé chez les personnes ayant une pression intracrânienne élevée, en particulier celles avec des pressions ≥ mm HOComa était une exclusion pour cette étude. La différence n’était pas significative Bien qu’il y ait eu des tendances vers plus de problèmes dans le groupe de pression le plus élevé, il n’y avait pas de différences entre les groupes. pour les changements de comportement Par conséquent, le groupe avec le plus haut baselin Les pressions d’ouverture du LCR ont montré une charge fongique plus élevée et des signes neurologiques cliniques suggérant une augmentation de la pression intracrânienne mais aucune autre preuve de maladie plus répandueNature de la lésion du SNC Des patients ayant des pressions d’ouverture pré-traitement mesurées, ont subi des examens d’imagerie cérébrale. Les anomalies les plus fréquentes étaient les suivantes: atrophie%, lésions focales%, lésions de la substance blanche% et amélioration de la méningite% Trois des patients avec foyer Les lésions ont eu un léger élargissement ventriculaire, mais il n’y avait aucune preuve d’hydrocéphalie obstructiveInterventions Le protocole a nécessité des ponctions lombaires au départ, semaines, semaines et semaines drainage agressif du LCR a été encouragé pour les patients présentant une pression d’ouverture élevée Tableau montre le nombre de patients dans chaque groupe eu & gt; crevaisons lombaires Plus de ponctions lombaires ont été effectuées chez les patients présentant des pressions initiales d’ouverture ≥ mm HO que chez les patients recevant des pressions inférieures à HO mm, des ponctions lombaires supplémentaires et le nombre de ponctions lombaires supplémentaires dans ce groupe ont été effectuées chez des receveurs de stéroïdes, beaucoup plus que ce qui a été fait pour tous les autres groupes avec des pressions de base mesurées. Le calendrier de ces procédures était à la discrétion du médecin principal et n’était pas spécifiquement désigné dans le protocole. des drainages lombaires et des shunts ventriculopéritonéaux, tous pour traiter une pression intracrânienne élevée et soutenue

Tableau Vue largeTéléchargement de diapositivesInterventions chez les patients atteints de sida et de méningite cryptococcique, regroupés selon la pression d’ouverture initiale du LCRTable View largeTélécharger les diapositivesInterventions chez les patients atteints de sida et de méningite cryptococcique, regroupés selon la pression initiale d’ouverture du LCRCorticostéroïdes ont été administrés aux patients% du total des patients. Comme le montre le tableau, l’utilisation globale de stéroïdes n’était pas fortement associée au drainage ou au quartile de pression du LCR. Seuls les patients ayant reçu des stéroïdes subissaient un drainage du liquide céphalorachidien, alors que les autres stéroïdes ne présentaient pas de ponctions lombaires inclure une disposition pour indiquer pourquoi les corticostéroïdes ont été utilisés Par conséquent, les données sur les indications spécifiques pour l’utilisation de stéroïdes sont limitées aux participants MSG Des participants MSG qui ont reçu des stéroïdes, ont reçu hydrocortisone pour prévenir ou supprimer les réactions à la perfusion d’amphotéricine B Six autres ont reçu de la dexaméthasone ou de la méthylprednisolone à cette fin. Ces patients ont été répartis de manière similaire dans tous les quartiles des pressions initiales d’ouverture, de même que chez les patients sans pression d’ouverture. Chez les patients atteints de glutathion, on a administré de la méthylprednisolone ou de la dexaméthasone pour d’autres raisons que la suppression des réactions à la perfusion. Parmi ces patients, le% a eu une réponse clinique réussie à des semaines versus% des patients qui n’ont pas reçu de fortes doses de stéroïdes. -dose des receveurs de stéroïdes% que parmi les non-receveurs%; P = Parmi les receveurs de stéroïdes à forte dose, les pressions d’ouverture de base ont été mesurées, et parmi ceux-ci,% avaient des pressions ≥ mm HO 10% de ces patients ont été traités spécifiquement pour une pression intracrânienne élevée. seulement% de ceux qui n’ont pas reçu de stéroïdes et qui ont eu des pressions ≥ mm HO P = Seulement des patients avec des pressions d’ouverture de base & lt; mm HO a reçu de la méthylprednisolone ou de la dexaméthasone pour augmenter la pression intracrânienne Sur l’ensemble des patients atteints de glutamate monosodique qui ont reçu de la dexaméthasone ou de la méthylprednisolone,% sont morts en quelques semaines, contre% des patients qui n’ont pas reçu ces stéroïdes P & lt; Pour les patients atteints de glutamate monosodique avec une pression LCS ≥ mm HO traités par méthylprednisolone, le résultat microbiologique n’a pas été affecté. Par conséquent, l’utilisation de corticostéroïdes à des doses pharmacologiques n’a pas été associée à un résultat clinique salutaire. Enfin, le mannitol a été utilisé pour traiter la pression intracrânienne chez les patients et l’acétazolamide chez le patient pour la même raison. Le tableau montre le résultat de la semaine en termes de changement de la pression du liquide céphalo-rachidien chez les patients traités par corticostéroïdes. Pour les patients dont la pression du LCR a augmenté au cours des premières semaines de traitement, la persistance ou l’aggravation des signes et des symptômes de la méningite fongique après des semaines de traitement était significativement plus élevée que pour les patients traités par CSF. les patients dont la pression est restée stable ou a diminué il n’y avait pas de différence dans le taux de conversion de la culture du LCR au bout de quelques semaines. L’échec microbiologique était défini comme un résultat positif persistant sur la culture du LCR

Tableau View largeTélécharger slideOutcomes pour les patients atteints de SIDA et de méningite cryptococcique après des semaines de thérapie, en fonction de l’évolution de leur pression d’ouverture du LCR au suivi de la ponction lombaireTable View largeTélécharger slideOutcomes pour les patients atteints de sida et de méningite cryptococcique après des semaines de thérapie, selon le changement La pression globale d’ouverture du prétraitement pour les survivants était de ± mm HO, et pour ceux qui mouraient, de ± mm HO P =, test t de deux échantillons de courbes de Kaplan-Meier a montré qu’il y avait des différences statistiquement significatives dans la survie entre les patients avec la pression de CSF & lt; et ≥ P = ou ≥ mm HO P = De plus, il y avait une association claire entre pression d’ouverture élevée et survie à court terme raccourcie. Les causes de décès ont été attribuées à plusieurs facteurs, et le rôle joué par la méningite cryptococcique n’était pas clair.

Tableau View largeTélécharger slideOutcome du traitement en fonction de la pression initiale du LCR chez les patients atteints du SIDA et de la méningite cryptococciqueTable View largeTélécharger slideOutcome du traitement en fonction de la pression initiale du LCR chez les patients atteints du SIDA et de méningite cryptococciqueUne question similaire est de savoir si le résultat clinique peut être prédit de traitement Si l’on examinait le résultat uniquement avec l’utilisation du tableau de mesure de la pression initiale du LCR, la valeur prédictive de cette mesure de pression initiale pour l’insuffisance clinique chez les patients n’indiquait pas de différences statistiquement significatives entre les quartiles. réponses mycologiques semaine résultats positifs persistants de la culture du LCR ont été moins nombreux dans le groupe avec des pressions initiales ≥ mm HO%; P = Les patients décédés avaient un score médian d’état mental, ce qui est significativement plus bas que pour l’ensemble de la population étudiée P & lt; Parmi les décès, les décès sont survenus au début de l’étude jusqu’au jour% et un autre% entre les semaines et les semaines. Parmi les patients décédés pendant les premières semaines de traitement, la survie médiane était de 12 jours. ces patients, avaient une pression d’ouverture ≥ mm HO Parmi ces patients avec une pression du LCR extrêmement élevée, sont morts le jour ou avant et sont morts le jour Six autres patients avaient des pressions d’ouverture de base & lt; Le patient est mort le jour et les autres sont morts entre les jours. Un patient, qui avait une pression d’ouverture pré-traitement de mm HO, est mort le jour avec une fonction nerveuse cranienne anormale et une pression d’ouverture de quelques jours avant la mort. Ainsi, il existe une association suggérée entre une pression d’ouverture du LCR extrêmement élevée avant traitement et une mortalité au cours de la première semaine de traitement. les premières semaines, les décès des patients ont été attribués à une pression élevée du LCR, à une méningite fongique, à une insuffisance respiratoire due à la cryptococcose, à une cryptococcose disséminée et à des causes sans rapport avec la cryptococcose. mm HO Un modèle de risques proportionnels de Cox a été utilisé pour analyser l’effet de la pression d’ouverture de base sur la survie; la relation a été jugée significative P = Pour évaluer si les résultats cliniques et mycologiques de la semaine ou la pression de base étaient indépendamment des prédicteurs de survie, un modèle supplémentaire a été utilisé Dans ce modèle, pression d’ouverture de base élevée P = et mauvaise semaine résultat clinique P = étaient des indicateurs pronostiques indépendants de la mort

Discussion

, jours, au moins ont été pensés par leurs médecins, pour des raisons cliniques, d’être morts de la pression intracrânienne élevée Il est probable que la majorité des autres décès ont été causés par une pression intracrânienne accrue qui n’a pas été reconnue. morts ont eu une fonction mentale intégrative moindre que ceux qui ont survécu aux patients Comatose ont été exclus de cette étude, et probablement un groupe à risque plus élevé pour la pression intracrânienne augmentée pression ischémique élevée du LCR corrélée avec un œdème papillaire, une déficience auditive, des réflexes pathologiques et un retard mycologique du LCR. Les élévations extrêmes de la pression du LCR ont été associées à une augmentation de la mortalité au bout de plusieurs semaines, et la pression a été corrélée avec les résultats cliniques à long terme. On ne sait pas si la mortalité tardive était causale liées à l’augmentation de la pression du LCR à l’admission ou à la charge de levure. des ponctions lombaires ont été pratiquées, des corticostéroïdes ont été administrés aux patients; dans les cas pour lesquels l’indication était mentionnée, la majorité des patients recevaient de faibles doses d’hydrocortisone pour soulager ou prévenir les toxicités par perfusion de l’amphotéricine B. Cependant, les patients recevaient de la méthylprednisolone ou de la dexaméthasone pour d’autres raisons que la suppression de l’amphotéricine B pressions d’ouverture & gt; En raison de l’absence de changements inflammatoires dans le LCR, nous avons été surpris de la fréquence avec laquelle les corticostéroïdes étaient utilisés à des doses plus élevées que celles des corticostéroïdes. L’utilisation de fortes doses de corticostéroïdes chez ces patients a été associée à une mortalité significativement plus élevée que chez les patients présentant des pressions élevées du LCR qui n’ont pas reçu de corticostéroïdes. Quatre patients supplémentaires ont reçu du mannitol et ont reçu de l’acétazolamide pour traiter une pression élevée du LCR. Comme nous l’avons déjà noté, nous avons été incapables d’évaluer les changements dans la pression du LCR chez les patients n’ayant pas subi de pression d’ouverture de prétraitement de ceux pour lesquels le gradient de prétraitement et de pression d’ouverture de la semaine était enregistré. et la stabilisation ou l’amélioration clinique était associée à la réduction Vingt-huit de nos patients ont eu des ponctions lombaires répétées pour réduire la pression du liquide céphalo-rachidien, habituellement au cours des premières semaines de traitement. Ces patients comprenaient des patients présentant des pressions initiales d’ouverture ≥ mm HO, de sorte que le drainage était plus fréquent chez les patients L’impact de la réduction de la pression du LCR par des moyens mécaniques peut être quelque peu assombri par les patients qui ont reçu du mannitol et qui ont reçu de la dexaméthasone ou de la méthylprednisolone pour le traitement de la pression intracrânienne ou de l’œdème cérébral. Cependant, la majorité des patients avec des pressions élevées du LCR n’ont pas été traités spécifiquement ou ont reçu un drainage du LCR seul. Cette étude souligne l’importance de la mesure de la pression d’ouverture au moment de la ponction lombaire, souvent avant le diagnostic Cependant, ces observations soulèvent également des questions supplémentaires concernant la gestion optimale de la pression élevée du liquide céphalo-rachidien. Les problèmes comprennent le volume de liquide céphalo-rachidien à éliminer, la fréquence du drainage du liquide céphalorachidien, et alternatives à la ponction lombaire fréquente, y compris les techniques médicales non invasives ou les médicaments pour réduire la pression intracrânienne. En résumé, une pression intracrânienne élevée est une caractéristique commune de la méningite cryptococcique survenant chez les patients atteints du SIDA, retrouvée chez plus de la moitié des patients. Les patients présentent souvent des signes et des symptômes reconnus, la pression élevée est souvent cliniquement silencieuse. L’insuffisance de pression intracrânienne peut entraîner une réponse clinique retardée et la mort. La pression intracrânienne élevée est associée à une charge fongique massive et à des lésions focales généralement absentes de l’hôte. La communication du LCR avec l’espace lombaire était donc libre. Le traitement par décompression mécanique par drainage lombaire n’était pas nocif et aurait pu être utile en enlevant non seulement le liquide mais aussi le liquide lymphatique. polysaccharide fongique En l’absence de preuves démontrant que les stéroïdes à forte dose jouent un rôle utile, nous favorisons le drainage du LCR, aussi souvent que nécessaire pour contrôler la pression du LCR. Nous ne recommandons pas l’utilisation de fortes doses de corticostéroïdes.