Efficacité de l’albumine chez les patients gravement malades

En 1998, le BMJ a publié une méta-analyse qui a comparé les effets de des fluides contenant de l’albumine et des cristalloïdes sur les taux de mortalité chez les patients gravement malades.1 L’analyse comprenait 24 études portant sur 1419 patients. Le rapport a conclu qu’il n’y avait aucune preuve que l’albumine a réduit la mortalité et une forte implication que cela pourrait augmenter le risque de décès. Les auteurs recommandent d’examiner d’urgence l’utilisation de l’albumine chez les patients gravement malades et de ne pas utiliser l’albumine en dehors des essais contrôlés randomisés rigoureusement menés.Malgré le fait que les évaluateurs eux-mêmes ont conseillé que leurs résultats doivent être interprétés avec prudence, un éditorial d’accompagnement a appelé à un arrêt total de l’utilisation de l’albumine chez les patients gravement malades.2 Dans les semaines suivantes, de nombreux éditoriaux et lettres À l’approche du cinquième anniversaire de la méta-analyse originale, aucune nouvelle preuve primaire de haute qualité n’a encore émergé pour donner aux cliniciens la certitude qu’ils recherchent lorsqu’ils décident de traiter les patients gravement malades avec de l’albumine. De plus, les résultats des méta-analyses publiées ultérieurement ont peu fait pour réduire cette incertitude. Une méta-analyse récente publiée dans les Annals of Internal Medicine a utilisé différents critères de sélection par rapport à ceux utilisés par le groupe Cochrane.7 Cette méta-analyse ne comprenait que des études utilisant l’albumine purifiée (la revue Cochrane incluait des études plus anciennes utilisant des préparations moins pures, comme la fraction protéique plasmatique, qui ne sont plus utilisées en clinique dans les pays développés), ne limitait pas l’indication clinique d’utilisation de l’albumine et ne limitait pas les son analyse à des études chez des patients gravement malades. En outre, les auteurs prévoyaient a priori d’étudier la relation entre la qualité méthodologique des essais et les résultats rapportés. La méta-analyse résultante comprenait 55 essais impliquant 3504 patients et plus de deux fois les chiffres inclus dans la revue originale Cochrane. Dans l’ensemble, cette analyse n’a détecté aucune différence de mortalité entre les patients traités avec de l’albumine et les patients traités avec d’autres fluides. Cependant, dans les sous-groupes d’essais jugés de meilleure qualité ou de plus grande taille (n > 100), les estimations de l’effet du traitement et les limites de confiance inférieures étaient compatibles avec l’utilisation de l’albumine les limites de confiance supérieures sont demeurées compatibles avec un effet défavorable modéré. Les Annals of Internal Medicine ont publié un résumé d’accompagnement pour les patients, qui concluaient que l’on ignore si l’albumine améliore ou aggrave la survie des patients gravement malades.8 Les auteurs du rapport Cochrane Injuries Group Albumin ont récemment publié une mise à jour de la méta-analyse originale. Comme la mise à jour n’a rapporté qu’une seule étude supplémentaire et 100 autres patients, il n’est pas surprenant qu’elle ait abouti à la même conclusion que la première analyse.9 Ainsi, les méta-analyses subséquentes des essais achevés n’ont pas résolu l’incertitude clinique. Le seul problème sur lequel tout le monde semble d’accord est qu’un ou plusieurs grands essais contrôlés randomisés de haute qualité sur l’albumine chez les patients gravement malades sont nécessaires. En Australie, l’albumine humaine est produite par le fractionnement du sang de donneurs de sang volontaires calcul. Il est fourni gratuitement aux hôpitaux par l’intermédiaire du Service de transfusion sanguine de la Croix-Rouge australienne. Cela contraste avec d’autres pays, où les hôpitaux paient pour l’albumine qu’ils utilisent et où l’albumine est généralement considérée comme un produit coûteux. Probablement à cause de ces circonstances locales, l’albumine est largement utilisée comme fluide de réanimation dans les unités de soins intensifs en Australie, et la question de la sécurité et de l’efficacité de l’albumine est particulièrement importante pour la santé publique.L’Institut de la santé internationale de l’Australie et de la Nouvelle-Zélande de l’Université de Sydney et du Service de transfusion sanguine de la Croix-Rouge australienne, ont entrepris un vaste essai comparatif randomisé en double aveugle d’albumine versus sérum physiologique pour la réanimation liquidienne de patients gravement malades en soins intensifs. L’étude SAFE (saline versus albumine liquide) prévoit de recruter 7000 patients adultes dans 16 unités de soins intensifs en Australie et en Nouvelle-Zélande sur une période de 18 mois. Une description détaillée de cette étude en cours est publiée sur bmj.com. (bmj.com) Au sixième anniversaire de la méta-analyse Cochrane originale, nous espérons que l’incertitude sur l’utilisation de l’albumine humaine chez les patients gravement malades sera résolue.