Efficacité de l’éducation et programme de lutte contre les antibiotiques dans un hôpital de soins tertiaires en Thaïlande

Contexte Nous avons réalisé une étude pour évaluer l’impact de l’éducation et un programme de contrôle des antibiotiques sur les pratiques de prescription d’antibiotiques, la consommation d’antibiotiques, la résistance aux antimicrobiens et le coût des antibiotiques dans un hôpital de soins tertiaires en Thaïlande. Les caractéristiques démographiques, unité hospitalière, indication de prescription d’antibiotique, pertinence de l’utilisation d’antibiotiques, raisons de l’utilisation inappropriée d’antibiotiques, consommation d’antibiotiques, taux d’utilisation d’antibiotiques, résistance bactérienne et données sur les coûts des antibiotiques ont été observées. Les interventions recueillies comprenaient l’éducation, l’introduction d’un antibiogramme, l’utilisation de formulaires de prescription d’antibiotiques et la prescription de contrôles. Résultats Après l’intervention, il y avait une réduction de% du taux de prescription d’antibiotiques par rapport aux prescriptions / admissions; P & lt; L’incidence de l’utilisation inappropriée d’antibiotiques était significativement réduite% vs%; P & lt; Une réduction soutenue de l’utilisation des antibiotiques a été observée R =; P & lt; Taux d’utilisation des céphalosporines de troisième génération par rapport aux doses quotidiennes définies [DDD] / patients-jours; P & lt; et glycopeptides vs DDD / patient-jours; P = étaient significativement réduits Taux d’utilisation de la céfazoline vs DDD / patient-jours; P & lt; et fluoroquinolones vs DDD / patient-jours; P & lt; augmentation Il n’y avait pas de changements significatifs pour les autres classes d’antibiotiques Réduction significative de l’incidence des infections dues à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline% vs%; P & lt; , Escherichia coli producteur de β-lactamase à spectre étendu% vs%; P & lt; , Klebsiella pneumoniae productrice de β-lactamase à spectre étendu% vs%; P & lt; , et Acinetobacter baumanii résistant à la céphalosporine de troisième génération% vs%; P & lt; Conclusions L’éducation et un programme de lutte contre les antibiotiques ont constitué une stratégie efficace et économique pour optimiser l’utilisation des antibiotiques dans un centre de soins tertiaires en Thaïlande.

La surutilisation d’agents antimicrobiens survient dans le monde entier tant en milieu hospitalier qu’en milieu hospitalier L’abus d’antibiotiques peut entraîner divers effets indésirables, y compris le développement d’antibiorésistances et l’augmentation des coûts d’hospitalisation Cette question est particulièrement problématique dans les pays en développement. , où les programmes de gestion des antibiotiques existent rarement et où les antibiotiques peuvent être achetés sans prescription En Thaïlande, le taux de résistance aux antibiotiques chez les organismes Gram positif et Gram négatif a considérablement augmenté au cours de la dernière décennie Ces résultats fournissent preuve de la nécessité d’une utilisation plus rationnelle des agents antimicrobiens en ThaïlandeL’utilisation antimicrobienne inappropriée a été définie comme l’utilisation d’antibiotiques thérapeutiques ou prophylactiques inappropriés. Exemple de ces circonstances: utilisation d’antibiotiques en l’absence de signes d’infection, administration d’antibiotiques aux patients qui sont colonisés par une organisation prophylaxie chirurgicale inappropriée, y compris la dose inappropriée, l’intervalle posologique et la durée du traitement avant et après la chirurgie, l’administration d’antibiotiques pour traiter l’infection par des microorganismes résistants à ces antibiotiques, l’administration d’antibiotiques à large spectre lorsque des antibiotiques à spectre plus étroit efficace et disponible, l’administration de plusieurs antibiotiques qui ont un spectre redondant, l’administration d’antibiotiques qui sont insuffisants pour les micro-organismes qui causent la maladie, et l’administration d’antibiotiques avec des doses et des durées de traitement inappropriées En Thaïlande, une utilisation inappropriée des antimicrobiens % -% des patients hospitalisés dans les centres de soins tertiaires Un certain nombre de mesures ont été prises pour influencer l’utilisation des antibiotiques en milieu hospitalier Des approches restrictives ou administratives peuvent fonctionner à court terme, mais elles peuvent elles-mêmes rencontrer une résistance chez les prescripteurs Éducatif s Dans notre institution, nous avons identifié une variété de profils d’utilisation des antimicrobiens parmi les prescripteurs dans diverses unités. Les admissions aux unités de chirurgie et d’obstétrique et de gynécologie étaient particulièrement associées à une utilisation inappropriée des antibiotiques des données sont disponibles sur les stratégies pour contrôler ou améliorer les pratiques d’utilisation des antibiotiques en Thaïlande Nous décrivons l’intervention et les résultats associés à l’établissement d’un programme éducatif et d’un programme de gestion des antibiotiques dans un hôpital tertiaire en Thaïlande

Méthodes

Thammasart University Hospital est un hôpital universitaire de soins tertiaires dans le centre de la Thaïlande La base de référence a un rayon de ~-km, et l’hôpital a des départements de soins aux patients Chaque unité est dotée de médecin traitant, résidents, internes et étudiants en médecine. par les médecins traitants%, les résidents% et les internes% directement ou par les étudiants médicaux% sous la supervision d’un médecin traitant ou d’un résident Il y a des spécialistes des maladies infectieuses qui évaluent les patients avec des maladies infectieuses sur une base de consultation. Le taux d’utilisation d’antibiotiques par les patients hospitalisés a été enregistré comme le nombre total de grammes de la drogue, et la valeur a été convertie en doses quotidiennes définies DDD par patient-jour, conformément à la Recommandations de l’Organisation mondiale de la santé Seules les dépenses pour les médicaments administrés par voie intraveineuse Les critères utilisés pour définir le besoin de traitement antimicrobien ont été repris de l’édition actuelle de Principes et pratiques des maladies infectieuses Nous avons utilisé des lignes directrices d’antibiotiques hospitaliers locaux élaborés à partir de lignes directrices publiées pour mesurer l’utilité de l’utilisation d’antibiotiques. Les lignes directrices incluaient une brève description de tous les antibiotiques disponibles au Thammasart University Hospital, ainsi que la posologie recommandée de chaque antibiotique, les principes d’utilisation des antibiotiques pour la prophylaxie et le traitement des maladies infectieuses, les antibiotiques recommandés pour les antibiotiques. prophylaxie, et les antibiotiques recommandés pour le traitement dans les situations où les organismes infectants sont connus ou soupçonnés Les lignes directrices antibiotiques ont été modifiées et acceptées par les membres du corps professoral dans les départements cliniques, le Département de pharmacologie et le Depa Le laboratoire de la Faculté de Médecine a approuvé le modèle de microbiologie et l’a utilisé comme guide pour la pratique clinique à l’hôpital universitaire Thammasart. Les catégories d’utilisation spécifique ont été modélisées par Kunin et al. Des modifications ont également été apportées pour tenir compte des schémas de sensibilité et de la gestion de certaines maladies propres à l’Asie du Sud-Est, comme la mélioïdose. Pour les patients ayant reçu une prophylaxie chirurgicale, l’évaluation du traitement antibiotique et la dose et la durée de la prophylaxie avant et après la chirurgie, conformément à la méthodologie de Bratzler et al Les données sur le nombre d’admissions, de congés et de jours-patients ont été fournies par le système de base de données. comme une réduction persistante de tous les résultats d’intérêt mesurés

analyste de système; Un système informatisé d’enregistrement et d’analyse des données a été mis en place en juillet dans les départements de pharmacie, de microbiologie et de contrôle des infections afin de collecter des données de base. Les données collectées incluaient les caractéristiques démographiques et l’emplacement. des patients et des informations sur les antibiotiques systémiques que les patients ont reçus, y compris le type, la dose, la fréquence, la date de début et de fin, le médecin prescripteur, l’indication de prescription d’antibiotique, l’utilisation appropriée d’antibiotiques, les taux d’utilisation Les coûts des antibiotiques ont été calculés sur la base du dosage réel donné aux patients et étaient basés sur le prix d’achat de l’institution après la majoration pharmacie, sans l’inclusion des frais d’administration Les données en provenance de la période pré-intervention ont été analysées, et les principales causes de l’utilisation inappropriée des antibiotiques ont été utilisées pour le retour d’information et pour construire les lignes directrices sur les antibiotiques Des interventions supplémentaires pour les contrôles antibiotiques ont inclus l’introduction d’un antibiogramme et de formulaires de prescription d’antibiotiques; l’éducation mensuelle des étudiants en médecine, des résidents des départements de chirurgie, d’obstétrique et de gynécologie et de médecine interne; et contrôle des classes d’antibiotiques spécifiques Comme la plupart des antibiotiques ont été administrés sous forme intraveineuse%, nous avons décidé de mettre en place ces interventions uniquement pour les schémas antibiotiques intraveineux. Les formes antibiotiques ont été développées pour les grandes classes d’antibiotiques céphalosporines de troisième génération. Comme le potentiel d’utilisation des fluoroquinolones et des aminoglycosides était partiellement limité par l’assurance des patients, de tels agents n’étaient pas inclus dans les formulaires de prescription d’antibiotiques. Le formulaire de prescription d’antibiotiques demandait aux médecins d’indiquer la certitude du diagnostic de l’infection, ainsi que les données microbiologiques les plus pertinentes Deux médecins spécialistes des maladies infectieuses ont examiné et rempli le formulaire avec les mêmes données que le formulaire de prescription d’antibiotiques, ainsi qu’avec des données supplémentaires, comme toute interruption ou modification du traitement suggérée par le comité de gestion des antimicrobiens. Les médecins ont examiné et rempli le formulaire pour différents services et ont suivi les critères explicites pour déterminer la pertinence en utilisant une liste de vérification. Il n’y avait pas de double examen des ordonnances À chaque séance éducative, des renseignements et des commentaires pertinents pour chaque spécialité ou pratique clinique ont été fournis. Des séances de formation supplémentaires ont été organisées tous les mois pour tous les médecins de l’hôpital. Aucune restriction n’a été imposée aux habitudes de prescription des antibiotiques. Cependant, les médecins ont été informés du risque accru de développement de résistance bactérienne associé à la surutilisation des céphalosporines de troisième génération. carbapénèmes, ainsi que les avantages potentiels du remplacement de tels agents par des inhibiteurs β-lactamases ou β-lactamases ou par des céphalosporines de quatrième génération. Aucune mesure spécifique n’a été prise pour contrôler ou prévenir les infections nosocomiales. des microorganismes producteurs de BLSE à spectre étendu, des Acinetobacter baumanii résistants aux céphalosporines de troisième génération, des Pseudomonas aeruginosa résistants aux imipénèmes et des Baumanii multirésistants entrepris avant la date de début Toutes les interventions ont débuté en juillet Pour évaluer l’impact des changements dans l’utilisation des antibiotiques sur la résistance bactérienne, nous avons sélectionné certaines espèces pharmacorésistantes importantes et prévalentes détectées dans la période de base pour l’analyse. et Klebsiella pneumoniae À ce jour, les entérocoques résistants à la vancomycine n’ont pas été isolés dans notre hôpital; par conséquent, nous n’avons pas inclus ce micro-organisme dans l’analyse Analyse statistique Les variables catégorielles ont été présentées comme des valeurs absolues, et les pourcentages ont été comparés en utilisant χ ou le test exact de Fisher, le cas échéant. comparer les variables continues L’analyse des tendances a été réalisée pour évaluer le modèle global de changements sur les résultats d’intérêt au fil du temps en utilisant une analyse de régression linéaire simple, et les corrélations entre les variables ont été évaluées par analyse de corrélation de Pearson sur SPSS. & lt; a été considéré comme statistiquement significatif

Résultats

Pratiques de prescription Les caractéristiques des patients, les pratiques de prescription d’antibiotiques et les raisons communes d’utilisation inappropriée des antibiotiques pendant les périodes pré- et post-intervention sont présentées dans le tableau Il n’y avait aucune différence dans les caractéristiques démographiques des patients, les maladies sous-jacentes et les indications – et les périodes post-intervention Après l’intervention, il y avait une réduction de% du taux de prescription d’antibiotiques par rapport aux prescriptions / admissions; P & lt; L’incidence de l’utilisation inappropriée d’antibiotiques a également réduit de manière significative les prescriptions générales [%] par rapport aux prescriptions [%]; P & lt; L’impact des interventions sur l’incidence d’une utilisation inappropriée des antibiotiques a été significativement démontré dans le tableau des interventions chirurgicales. Les raisons communes d’une utilisation inappropriée des antibiotiques avant le début de l’étude ont été observées moins souvent après le tableau d’intervention. Au début, un taux élevé de prescriptions de céphalosporines de troisième génération a été observé. Les céphalosporines de quatrième génération et les inhibiteurs de β-lactamines / β-lactamases ont rarement été classés après l’intervention. diminution du taux de prescription de céphalosporines de troisième génération% et de glycopeptides% La proportion de céphalosporines de troisième génération utilisées dans notre hôpital est restée stable à la ceftriaxone,%; ceftazidime,% pendant les périodes pré et postintervention Les taux de prescription pour la céfazoline et les quinolones ont augmenté après les taux d’intervention après l’intervention, en% et en%, respectivement

Table View largeTélécharger les caractéristiques du patient, les diagnostics principaux et les pratiques de prescription d’antibiotiques pendant les périodes pré et postinterventionTable Voir grandTarquez le diaporamaCaractéristiques du patient, diagnostics principaux et pratiques de prescription d’antibiotiques pendant les périodes pré et postintervention

Tableau View largeTélécharger la diapositiveIncidence de l’utilisation inappropriée des antibiotiques, des raisons d’inadéquation et des départements associés à une utilisation inappropriée des antibiotiques pendant les périodes pré et postinterventionTable View largeTélécharger la diapositiveIncidence de l’utilisation inappropriée des antibiotiques, des raisons d’inadéquation et des départements associés à une utilisation inappropriée des antibiotiques et périodes post-intervention

Tableau View largeTableau de téléchargementLes taux d’utilisation d’antibiotiques pendant les périodes pré et postinterventionTable View largeDownload slideLes taux d’utilisation d’antibiotiques pendant les périodes pré et postinterventionUtilisation d’antibiotiques et économies de coûts Les variations de l’utilisation d’antibiotiques pendant les périodes pré et postintervention sont indiquées dans le tableau. Une réduction significative du taux d’utilisation d’antibiotiques a été observée entre les périodes pré- et post-intervention vs DDD / patient-jours; P & lt; L’analyse de régression linéaire a montré que cette tendance persistait pendant la période d’étude R =; P & lt; De plus, les analyses de régression linéaire ont révélé une réduction soutenue de l’utilisation des céphalosporines de troisième génération R =; P & lt; et glycopeptides R =; P = augmentation soutenue de l’utilisation de la céfazoline R =; P & lt; et quinolones R =; P & lt; a été observé Les économies de coûts totales résultant de la réduction de l’utilisation d’antibiotiques ont été de $, $, – $, pendant la période d’étude R =; P & lt; Impact de l’intervention sur les microorganismes résistants aux antimicrobiens Après l’intervention, il y a eu une réduction significative de l’incidence du SARM% vs%; R =; P & lt; , E coli productrice de BLSE% vs%; R =; P & lt; , K pneumoniae productrice de BLSE% vs%; R =; P & lt; , et baumanii A de troisième génération résistant aux céphalosporines% vs%; R =; P & lt; Des taux réduits de E. coli productrices de BLSE vs% et K pneumoniae% vs% ainsi que de baumanii A résistants aux céphalosporines de troisième génération% vs% ont été associés à la réduction du taux d’utilisation des céphalosporines de troisième génération. SARM% vs% était lié à une réduction soutenue des taux d’utilisation des céphalosporines de troisième génération et des glycopeptides Tableau Aucune corrélation n’a été démontrée entre les autres micro-organismes résistants aux antimicrobiens et l’utilisation de tout autre antibiotique Au cours de la période d’étude, aucune Des données de surveillance du contrôle des infections pour d’autres microorganismes résistants aux antimicrobiens ont également suggéré qu’il n’y avait pas d’augmentation des taux d’autres micro-organismes résistants aux antimicrobiens. La variation des taux de résistance bactérienne au cours de la période d’étude est résumé dans le tableau

Tableau View largeTableau de téléchargementTaux de résistance bactérienne pendant les périodes pré et postinterventionTable View largeTableau de téléchargementTarifs de résistance bactérienne pendant les périodes pré et postintervention

Discussion

Ces interventions comprennent des programmes éducatifs et l’utilisation de formulaires de commande d’antibiotiques, avec ou sans audit et rétroaction des prescripteurs Les facteurs associés à certains de ces succès comprenaient la participation active de spécialistes des maladies infectieuses et l’audit continu et le renforcement des pratiques d’utilisation des antibiotiques. , notre étude est la première étude thaïlandaise à évaluer l’effet d’une intervention multiforme pour cibler spécifiquement les anomalies de prescription d’antibiotiques identifiées au cours d’une période d’observation initiale . Ces interventions ont également été bien acceptées par les prescripteurs. P & lt; On a observé une augmentation significative de l’utilisation des fluoroquinolones et de la céfazoline. L’augmentation de l’utilisation des fluoroquinolones peut s’expliquer en partie par leur activité à large spectre et leur profil pharmacocinétique favorable, contribuant à l’utilisation excessive de ces médicaments. l’utilisation des fluoroquinolones, même dans les milieux où l’accès aux fluoroquinolones est limité, comme dans cette étude. Sans surprise, l’augmentation de l’utilisation de céfazoline peut être le résultat d’une augmentation de l’utilisation appropriée des antimicrobiens avant la chirurgie. et une réduction de l’utilisation des céphalosporines et des glycopeptides de troisième génération peut s’expliquer par la réduction de l’utilisation des céphalosporines de troisième génération surtout la ceftriaxone entraînant une réduction significative des taux de SARM, avec une réduction subséquente de la consommation de glycopeptides. la réduction observée de la prévalence de certains antimicrobiens-r Bien qu’il soit possible que des éclosions d’infection par ces microorganismes résistants aux antimicrobiens aient eu lieu pendant la période de pré-intervention, nos données de surveillance du contrôle des infections n’ont révélé aucune preuve de telles éclosions pendant toute la période d’étude. Cette étude n’a pas été randomisée, ce qui aurait été difficile à réaliser au sein d’un même département en raison de la contamination des connaissances entre les groupes. Cependant, notre étude nous a permis de tester l’effet du programme de gestion des antibiotiques sur le médecin. Comme plusieurs interventions ont été faites simultanément, il est difficile de savoir laquelle des interventions spécifiques a été la plus efficace pour améliorer les pratiques d’utilisation des antibiotiques. Le fait que les données sur l’utilisation d’antibiotiques par voie orale n’aient pas été collectées nous a empêché de conclure d’antibiotiques intraveineux à utiliser ou Cependant, il est peu probable que les antibiotiques administrés par voie intraveineuse soient administrés par voie orale, les antibiotiques administrés par voie orale, y compris ceux destinés aux quinolones et au métronidazole, n’ayant pas augmenté pendant la période d’étude. Cependant, nous avons collecté les données continuellement pendant des mois après les interventions. Par conséquent, il est peu probable que les changements trouvés dans l’étude étaient uniquement liés aux tendances séculaires. Bien qu’il y ait presque des membres du corps professoral dans les départements cliniques dans notre En conséquence, nous avons choisi ces cliniciens et ces étudiants en médecine comme populations cibles de nos interventions. Les médecins responsables des maladies infectieuses responsables de la mise en œuvre de ce programme ont également examiné et complété le formulaire. ont été introduites, mais ce biais était conservateur, étant donné que les deux médecins en maladies infectieuses étaient expérimentés et strictement suivis critères explicites en utilisant une liste de contrôle Le fait que les résultats cliniques n’ont pas été recueillis nous a empêchés de mesurer l’impact de ces interventions sur les résultats des infections nosocomiales. Notre étude montre qu’un programme éducatif et un programme de gestion des antibiotiques peuvent être associés à une altération significative des pratiques de prescription et à une réduction de l’utilisation des antibiotiques, de la résistance bactérienne et des coûts. Un usage abusif important des antibiotiques peut persister certains médicaments qui peuvent être difficiles à contrôler uniquement par un accès restreint Les lignes directrices sur la pratique de l’audition et du renforcement par le counseling direct semblent justifiées Certaines classes de médicaments qui sont facilement et largement utilisées empiriquement, comme les fluoroquinolones, peuvent aussi être particulièrement Les interventions à multiples facettes visant à réduire l’utilisation inappropriée d’antibiotiques impliquant des maladies infectieuses: médecins, pharmaciens, spécialistes de la lutte contre les infections et microbiologistes étaient facilement applicables, peu coûteux et très efficaces dans un hôpital de taille moyenne. en Thaïlande

Équipe de gestion des antibiotiques de l’Université Thammasart

Anucha Apisarnthanarak, Thana Khawcharoenporn, Julajak Limsrivilai, Supuntorn Chuntorn, Tananat Srisaeng-Ngoen, Pilasinee Yangsriphithak, Korakot Tayawitit, Sugree Teeraaungkul, Kanokporn Thongphubeth et Somsak Fongsupha

Remerciements

Nous tenons à remercier les membres de l’équipe de gestion des antibiotiques de l’Université Thammasart, pour leurs contributions remarquables pendant l’intervention, et le directeur de l’hôpital, Dr Veera Inkapassakorn, pour ses conseils avisés pendant l’interventionFinancial support Thai Research Fund AAPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: non conflits