Exposition récurrente à Histoplasma capsulatum dans les bâtiments modernes climatisés

Contexte Entre et, une épidémie d’histoplasmose s’est produite sur un campus d’école de médecine. De nombreux projets de construction sur le campus concernaient des terres précédemment boisées et étaient adjacents à un grand sanctuaire d’oiseaux.Méthodes Nous avons étudié l’épidémie avec une surveillance active pour détecter -test enquête, inspection des systèmes de filtration d’air des bâtiments concernés, et des cultures d’échantillons de sol L’enquête a également inclus une simulation de l’entrée dans les prises d’air des bâtiments à partir de sources de spores au moyen d’une analyse en soufflerie d’un modèle Après l’instauration des procédures de contrôle, les groupes de population sentinelles ont été suivis de tests sérologiques annuels. Résultats De l’hospitalisation, des cas d’histoplasmose ont été observés chez tous les employés de l’école. Les taux de positivité pour les tests cutanés à l’histoplasmine étaient plus élevés chez les perso sur le campus. % de% que parmi les sujets de contrôle des employés hors campus% P & lt; ; Les unités de traitement de l’air sur les toits de ces bâtiments n’ont pas été conçues pour exclure les spores Histoplasma. L’expérience en soufflerie a indiqué que les spores aérosolisées dans la réserve ornithologique n’étaient pas prises en compte. Bâtiments du campusConclusions Les principales sources d’exposition des spores de H capsulatum aux employés sont les chantiers de construction. Des expositions récurrentes de faible intensité sont survenues pendant plusieurs années dans des bâtiments de recherche modernes. Ce phénomène, non décrit précédemment, pourrait jouer un rôle dans l’épidémiologie des spores. les maladies transmissibles en milieu urbain

Une épidémie d’histoplasmose clinique s’est produite sur le campus du Centre médical Southwestern de l’Université du Texas à Dallas. Les enseignants et les employés craignant d’être infectés sur le campus, une enquête clinique, épidémiologique et environnementale combinée a été initiée. Ce rapport doit décrire l’épidémie, identifier ses causes sous-jacentes et présenter les procédures qui ont conduit à son contrôle.

Méthodes et matériaux

Résultats du test d’immunologie Fixation du complément Des tests de CF et d’immunodiffusion de l’histoplasmose ont été réalisés au Mayo Medical Laboratories de Rochester, Minnesota. Un cas a été confirmé sérologiquement si le sujet avait présenté une augmentation du titre d’anticorps CF par rapport à la levure. antigène, ou si un échantillon de sérum présentait les bandes H et M par immunodiffusion. Un cas était présumé si le titre du test d’anticorps CF était ⩾: Un cas était considéré comme ayant un début défini si le sujet avait une maladie aiguë avec fièvre, toux , une douleur thoracique ou dyspnée, et une anomalie de radiographie thoracique ou une autre étude radiologique, ou une constatation physique anormale Si nous ne pouvions pas dater précisément l’apparition ou l’exposition, le cas a été classé comme ayant un début indéterminéEn décembre, nous avons effectué une peau -test à l’aide d’un seul lot d’antigène mycélien obtenu chez Parke-Davis Laboratories Les tests ont été réalisés selon un protocole standardisé Après stratification des employés selon l’âge, la durée d’emploi et le lieu de travail, les personnes ont été choisies au hasard par assignation numérique des employés de l’université ayant des bureaux dans les bâtiments suivants: K employés du logement, L employés du logement, G employés du logement, V employés du logement et X employés du logement On a supposé que les bâtiments K et L présentaient le plus grand risque d’infection parce qu’ils avaient le plus grand nombre de cas cliniques en décembre, lorsque l’enquête a été conçue; G était un bâtiment du campus à proximité supposé avoir un risque modérément accru d’infection parce qu’il ne logeait aucun employé avec des cas cliniques; et les bâtiments V et X étaient éloignés du campus principal et supposés présenter des risques similaires à ceux de la population générale à Dallas Des tests cutanés ont été administrés et les résultats ont été obtenus auprès des personnes. Les personnes n’ayant pas subi de test cutané étaient plus nombreuses. susceptibles d’être des bâtiments hors campus X et V, mais, sinon, il n’y avait pas de différences significatives Les tailles des réactions cutanées et les informations obtenues par le questionnaire ont été analysées avec SAS Software version SAS InstitutePour estimer le nombre total de cas de Nous avons regroupé les étages de tous les bâtiments du campus en strates à différentes distances de la source présumée des spores et avec un nombre différent de cas cliniques. Le risque attribuable pour chaque strate a été estimé en soustrayant la proportion de base de résultats des tests cutanés chez les patients du bâtiment témoin X à partir de la proportion de résultats positifs aux tests cutanés chez les patients Il a fallu multiplier le reste par le nombre d’employés qui travaillaient sur le plancher de l’immeuble et ajouter le nombre attribuable de cas de tous les étages du bâtiment. Par exemple, les étages et le bâtiment Y étaient situés à côté de la cinquième. Le taux d’indurations cutanées de ⩾ mm de diamètre chez les personnes se trouvant au cinquième étage de l’immeuble L était, et la soustraction du taux dans le bâtiment témoin X donnait un risque attribuable de En multipliant ce nombre par les personnes travaillant à ces étages, on a estimé le nombre de cas d’infection. Les unités de traitement de l’air dans les bâtiments K et L ont été inspectées en août et une étude formelle de filtration de l’air a été effectuée. ] a été réalisée en septembre Il s’agissait d’examiner l’équipement de climatisation-filtration, de mesurer les comptages de particules en amont et en aval des boîtiers de filtres, et de mesurer On a cultivé pour Histoplasma capsulatum des échantillons de particules des bâtiments K, L et YSoil provenant de la réserve ornithologique de, et de l’ancien perchoir de Blackbird obtenu en inoculant des plaques avec des extraits traités aux antibiotiques. cultivé après traitement antibiotique avec inoculation intrapéritonéale directe chez la sourisUne maquette à l’échelle du campus a été construite et placée dans une soufflerie Quatorze évents d’aspiration avec aspiration ont été construits sur les modèles des bâtiments: les prises d’air étaient situées sur le bâtiment L; des prises d’air étaient situées sur chacun des bâtiments K et Y; sept sites de spores ont été construits à la réserve ornithologique et à divers sites de construction. Des aérosols d’un gaz inerte et mesurable ont été créés aux sources de spores, et la prise de gaz à chaque évent. Pour surveiller les effets des mesures de contrôle, des tests annuels de CF ont été effectués pour les préposés aux sols et pour un sous-groupe de personnes travaillant dans le bâtiment L et qui ont eu des résultats négatifs au test cutané lors de l’enquête La Division des maladies a maintenu une surveillance active des cas cliniques de l’intérieur à l’autre pendant la construction du bâtiment du syndicat étudiant

Résultats

Le campus du Southwestern Medical Center de l’Université du Texas est situé sur une ancienne plaine herbeuse avec des bosquets d’arbres et est à côté d’un sanctuaire d’oiseaux protégé qui est la maison de & gt; oiseaux, principalement de grandes aigrettes et d’aigrettes de bœufs A travers, les merles se sont installés dans les arbres entourant les garages I et II et dans et autour de la figure du refuge d’oiseaux. Le garage de liaison I et le bâtiment L sur le campus Inner ont été construits en – et un nouveau trottoir a été placé le long du trottoir de la promenade Inner Campus, juste à l’ouest des bâtiments K, L et Y

Figure Voir largeDownload slideMap de l’Université du Texas Southwestern Medical Center Parkland Memorial Hospital PM est à la partie inférieure droite de la figure Le vent le plus souffle souvent du sud-est à southwestFigure Voir largeDownload slideMap de l’Université du Texas Southwestern Memorial Hospital Parkland Medical Center PM est au en bas à droite de la figure le vent souffle le plus souvent du sud-est à southwestFrom, il y’avait documenté des cas cliniques de histoplasmose survenus chez les employés de l’Université du Texas Southwestern Medical Center Deux autres cas ont été rencontrés lors de l’enquête-test cutané et sont répertoriés comme les cas possibles, parce que les titres d’anticorps FC déterminé après les tests cutanés n’auraient pas été valide un patient avec un cas possible a eu une induration-test cutané qui a mesuré mm de diamètre, dyspnée, nodules miliaires révélés par tomodensitométrie de la poitrine, et une réponse clinique au kétoconazole L’autre patient avec un cas possible h annonce une induration-test cutané qui a mesuré mm de diamètre et supérieur syndrome de la veine cave analyse anatomopathologique a montré fibrosante mediastinitis mais aucune forme de levure Quinze cas ont eu d’apparition aiguë, la fièvre étant généralement la fonction qui dénotait le temps le cas a commencé table et figure dans De plus, un chercheur invité était sur le campus pour une courte période à -; plus tard, dans son pays d’origine, il a reçu un diagnostic de l’histoplasmose d’après l’examen d’une lésion de pièces Treize cas n’a pas eu un début défini ou une période discrète, limitée d’exposition Aucun patient n’a histoplasmose pulmonaire aiguë diffuse, comme cela a été signalé après une inoculation massive Bien que les personnes ayant obtenu des résultats positifs au test cutané lors de l’enquête se soient souvent souvenues d’épisodes inexpliqués de fièvre, aucune épidémie de maladie fébrile aiguë n’a été reconnue

Tableau View largeTélécharger la présentation clinique des cas d’histoplasmose sur un campus de l’école de médecine, -Table Voir grandTélécharger la diapositive Présentation clinique des cas d’histoplasmose sur un campus de l’école de médecine, –

Figure Vue largeTélécharger Diapositive épidémique des occurrences de cas cliniques d’histoplasmose avec des activités de début et de campus définies pouvant avoir généré de la poussière contenant des spores Histoplasma Les cases indiquent les bâtiments et les étages sur lesquels les patients travaillaient au début de la maladie. plancher du bâtiment Y PP, bâtiment de l’usine physique; Courbepidémique des occurrences de cas cliniques d’histoplasmose ayant des origines définies et des activités sur le campus pouvant avoir généré de la poussière contenant des spores Histoplasma. Les cases indiquent les bâtiments et les étages sur lesquels les patients ont travaillé au début de la maladie. le troisième étage du bâtiment Y PP, bâtiment de l’usine physique; GR, jardinierLe premier cas s’est produit dans; Le pic de l’épidémie est survenu au moment de l’apparition des cas d’apparition définie. Après l’enquête cutanée de décembre, un moratoire sur la construction a été mis en place. Aucun moratoire n’a été observé. Le moratoire a été levé construction du trottoir Inner Campus Drive Bien que des efforts importants aient été faits pour humidifier le sol, cette activité s’est déroulée en pleine sécheresse régionale. Après le survenues, le moratoire sur la construction, à l’exception de projets mineurs, a été imposé à nouveau. Deux patients qui travaillaient aux deuxième et cinquième étages du bâtiment K ont présenté une infection après avoir été exposés à la poussière causée par la construction d’une conduite de vapeur entre les bâtiments. S et K Tous les patients avec des cas ont été exposés à la poussière soulevée par la construction de l’Inner Campu s Une étude préalable des recrues de l’US Navy a montré que le taux de positivité des tests cutanés dans le Texas métropolitain était de% Dans notre enquête sur la peau, les personnes travaillant dans les bâtiments du campus X et V avaient un taux de positivité similaire; En revanche, les personnes travaillant dans les bâtiments G, K et L du campus avaient un taux de positivité significativement plus élevé que celles des bâtiments X et V% des personnes dans les bâtiments G, K , et L contre% de personnes dans les bâtiments X et V; P & lt; tableau Ce risque était également présent lorsqu’un résultat positif était défini comme une induration test cutané mesurant ⩾ mm de diamètre% de personnes dans les bâtiments G, K et L contre% de personnes dans les bâtiments X et V; P & lt; Le taux de test cutané était le plus élevé chez les employés qui travaillaient dans le bâtiment L, plus faible chez les employés qui travaillaient dans les bâtiments K et G, et était le plus bas chez les employés qui ont travaillé dans les bâtiments de contrôle hors campus V et XP & lt; ; χ test de tendance Le taux a augmenté de ~% OR; % CI, – à chaque étage supérieur du bâtiment où se trouvaient les bureaux ou les laboratoires des employés, bâtiment L, P =; bâtiment K, P =; bâtiment G, P = tableau Le pourcentage de personnes ayant un résultat positif au test cutané a augmenté de façon significative avec l’augmentation du temps travaillé au cinquième étage des bâtiments K & L P & lt; ; χ test de la figure de tendance Le diamètre de l’induration augmente significativement avec chaque augmentation de plancher dans les bâtiments L, K et G P = mais pas avec les étages augmentés dans les bâtiments témoins V et X P = chiffre

Table View largeDownload analyse de régression logistique des facteurs de risque associés aux réactions cutanées positives à l’histoplasmin en fonction de la taille de l’induration utilisée pour définir un résultat positifTable View largeTélécharger des analyses de régression logistique des facteurs de risque associés aux réactions cutanées positives à l’histoplasmin taille de l’induration utilisée pour définir un résultat de test positif

Figure vue grandTélécharger diapositiveHistoplasmin test cutané taux de positivité en fonction de la durée de travail des employés au cinquième étage des bâtiments K et L et en fonction de la taille de la réaction de test cutané P & lt; pour les tests cutanés de tailles ⩾ mm et ⩾ mm; χ test pour la tendance Whiskers indiquent les valeurs SEFigure View largeTélécharger la diapositiveHistoplasmin test cutané taux de positivité en fonction de la durée de travail des employés au cinquième étage des bâtiments K et L et en fonction de la taille de la réaction de test cutanée P & lt; pour les tests cutanés de tailles ⩾ mm et ⩾ mm; χ test de tendance Whiskers indiquent les valeurs SE

Figure Voir grandTaille de téléchargementTaille des réactions de test de peau histoplasmin selon le bâtiment et le sol où les employés ont travailléFigure View largeTélécharger les diapositives de histoplasmin réactions de test cutané selon le bâtiment et l’étage où les employés ont travailléPour l’ensemble du campus, nous avons estimé que Une inspection des unités de filtration d’air dans les bâtiments K et L in a conclu que les filtres standard n’étaient pas capables d’exclure les spores Histoplasma. En outre, des défauts dans les équipements ont permis à l’air non filtré d’entrer le système de climatisationCultures des échantillons de sol effectués dans, et a donné H capsulatum en% des cultures Des échantillons de sol obtenus, des isolats ont été obtenus à partir de% échantillons de sol qui ont produit H capsulatum ont été obtenus seulement dans ou près de la réserve ornithologique qui a modélisé les caractéristiques du vent dominant et les courants de Foucault indicat que les sources de spores dans ou autour de la réserve ornithologique ne créaient pas d’aérosols mesurables dans les prises d’air des bâtiments Source de spores de source de spores située au nord du bâtiment L, représentant des nuages ​​de poussière dans l’ancien perchoir de merle causés par la construction Les mesures de contrôle incluaient le fait de décourager les employés de pénétrer dans la réserve d’oiseaux, de minimiser la construction du campus et de mouiller le sol. sol exposé par excavation pendant la journée et le recouvrant de bâches la nuit, et moderniser les bâtiments K, L et Y avec des filtres qui excluaient% de particules ⩾ microns de diamètre Ces filtres ont été placés après l’apparition de cas dans Tous les bâtiments sur le campus maintenant avoir des filtres comparables Un système d’inspection régulier a été mis en place pour réparer l’air f Quand un nouveau bâtiment du syndicat des étudiants a été construit -, une clôture à mailles losangées a été construite autour du site d’excavation. Il a interdit aux travailleurs de la non-construction d’entrer dans le site et a été spécialement conçu pour profiter des vents dominants. pour créer des zones de basse pression qui emprisonnent la poussière à la base de la clôture Après avoir mouillé le sol, les premiers centimètres de sol arable ont été enlevés de tout le chantier et transportés vers un site d’enfouissement avant le début des travaux. de septembre à juin, seuls les titres d’anticorps ont été multipliés par une valeur correspondant aux séroconversions par personne-années d’exposition. Les autres sujets ont montré des titres stables ou en baisse. En% des sujets ont obtenu des résultats sérologiques positifs. testeurs de terrain testés positifs pour Histoplasma anticorps Aucune séroconversions survenus chez les personnes travaillant au cinquième étage du bâtiment L qui a eu des résultats négatifs au test cutané chez qui ont représenté les années-personnes d’exposition Aucun autre cas clinique n’a été détecté depuis le mois de juin.

Discussion

Ils ont tous travaillé au cinquième étage du bâtiment L. De plus, les taux de positivité des tests cutanés étaient plus élevés chez les sujets qui avaient travaillé plus longtemps au cinquième étage des bâtiments. les indurations ont également augmenté significativement avec chaque étage supérieur dans les bâtiments sur le campus, mais n’ont pas augmenté par étage dans les bâtiments témoins. Cela était particulièrement vrai pour les bâtiments K et L et peut refléter la proximité des étages supérieurs aux systèmes d’admission d’air situés sur le Bien que H capsulatum n’ait été récupéré que dans la réserve ornithologique, les prélèvements de sol n’ont été effectués que tardivement et, après la fin des travaux de construction au nord du bâtiment L, la couche arable a été remplacée. a montré que les sources de spores dans la réserve ornithologique ne créaient pas d’aérosols pouvant être mesurés dans n’importe quel bâtiment. La source des spores au nord du bâtiment L Le système de traitement de l’air des bâtiments K et L n’a pas été conçu pour exclure les spores Histoplasma. Les caractéristiques cliniques et la survenue temporelle des cas sont les suivantes: Il ressort de la preuve que certaines personnes au cinquième étage des bâtiments K et L ont été exposées à de faibles niveaux d’infection à de faibles niveaux Les éléments de preuve suggèrent que l’exposition au cinquième étage des bâtiments K et L était intermittente et récurrente. Ces deux autres épidémies ont impliqué des installations de traitement de l’air. Dans chacune, l’exposition est survenue seulement une fois sur une courte période En, une éclosion d’histoplasmose est survenue en% des Lycée Willis Junior High School dans l’Ohio Le Jour de la Terre, une cour a été ratissée et balayée, et l’ensemble de l’école L’épidémie était explosive, mais la maladie aiguë, appelée «grippe de Willis», était de courte durée et ressemblait à celle de la grippe. Des excréments d’oiseaux balayés du toit d’un palais de justice de l’Arkansas ont été distribués le bâtiment par les climatiseurs de fenêtre Encore une fois, l’épidémie résultante était explosive, avec% d’employés à l’intérieur du palais de justice développant l’histoplasmose dans les mois après exposition Quel était le rôle de la réserve d’oiseaux dans l’épidémie que nous décrivons le taux de positivité des tests cutanés était élevé chez les personnes exposées au sanctuaire, par exemple, les jardiniers et les niveaux accrus d’activité en plein air, par exemple, jardiniers, joggeurs et joueurs de basket-ball, le rôle du refuge était relativement mineur. les employés qui n’avaient aucun contact direct avec le sanctuaire et ont commencé pendant les périodes où la construction du campus était en cours cur après la construction du campus a cessé la similitude des taux de positivité des tests cutanés chez les sujets dans la construction V situées en aval directement à partir de la réserve et les sujets dans la construction X situé dans le sens opposé témoigne également du rôle limité de la réserve dans la production d’aérosols infectieux sortie de la réserve non perturbée semble apporter une protection adéquate Le détruire pourrait potentiellement créer des aérosols dangereux, et les préoccupations environnementales ont limité les autres options On suppose que l’on est à l’abri des agents infectieux en suspension dans l’air. cette éclosion, nous avons trouvé des preuves que les employés ont été exposés à plusieurs reprises aux spores Histoplasma tout en travaillant dans des bâtiments de recherche modernes. La nature sporadique de la maladie résultante et le fait que ce phénomène n’avait pas été décrit précédemment retardait la reconnaissance du problème. et la prévention de la formation d’aérosols de spores chaque fois qu’un mouvement de terre était nécessaire Pour la construction de nouveaux immeubles de bureaux, des organisations professionnelles telles que la Société américaine de chauffage, réfrigération et climatisation recommandent actuellement l’installation de filtres qui excluent seulement% -% de particules – um l’épidémiologie de l’histoplasmose urbaine moderne est en train d’être élucidé transmission récurrente de l’histoplasmose dans les grands bâtiments à côté de chantiers de construction et d’excavation peuvent être une partie importante de ce déploiement vulnérabilité storyThe des personnes dans les grands immeubles de bureaux l’exposition à des maladies transmises par les spores, comme l’histoplasmose, comprend probablement d’autres infections qui peuvent être propagées par des aérosols susceptibles d’être utilisés dans des attaques bioterroristes telles que l’anthrax. Les spores infectieuses peuvent pénétrer dans les systèmes de filtration de l’air inefficaces devrait être considéré dans les plans de protection contre biot erreur

Remerciements

Nous sommes redevables à Ted Pass Université de Moorhead State, Moorhead, Kentucky pour la collecte et la culture des échantillons de sol obtenus sur le campus en Nous remercions également ce qui suit: Engineered Solutions Fort Worth, Texas, qui a réalisé l’étude sur les filtres à air pour les bâtiments du campus; Cermak, Peterka, Petersen Fort Collins, Colorado, qui a effectué l’expérience en soufflerie; Donald E Carlson et Esther J Robinson de la santé et de la sécurité environnementales et William B Neaves de l’Université du Texas Southwestern Medical Center; et boursiers en maladies infectieuses et étudiants en médecine pour leur aide dans la réalisation de l’enquête sur l’examen cutané de l’histoplasmine