Identification en laboratoire de l’anticoagulant lupique: lignes directrices et recommandations [Communiqué]

Contexte

Les anticoagulants du lupus (AL) sont un groupe hétérogène d’autoanticorps qui interfèrent avec les tests de coagulation dépendants des phospholipides in vitro, entraînant des temps de coagulation anormalement prolongés en raison de l’inhibition. Les anticorps ne sont pas spécifiques car ils ne sont pas dirigés contre les phospholipides et ne sont pas non plus inhibiteurs pour un facteur de coagulation spécifique. Au lieu de cela, les anticorps LA ciblent typiquement les epitopes néo-antigéniques de certaines protéines plasmatiques se liant aux phospholipides, telles que la bêta-2 glycoprotéine I ou la prothrombine (facteur de coagulation II). L’AL peut survenir spontanément et chez les personnes atteintes de troubles auto-immuns (p. Ex., Lupus érythémateux systémique [SLE]), de certaines infections ou de troubles inflammatoires et de tumeurs malignes. Certains médicaments peuvent également conduire à l’occurrence de LA.

En raison de l’implication des phospholipides, les AL sont généralement groupés dans la famille des anticorps antiphospholipides.1-3 Ces anticorps ont une signification clinique en raison de leur association avec la thrombose, la perte fœtale récurrente, les problèmes neurologiques et les manifestations cutanées.1,4 Un diagnostic précis est important Considérant l’utilisation potentielle de la thérapie anticoagulante à long terme en raison du risque élevé de thrombose récurrente.

Étiologie

La cause exacte de l’AL n’est pas claire et probablement multifactorielle. Ces auto-anticorps peuvent être associés à des maladies auto-immunes (principalement SLE), des infections chroniques et inflammatoires aiguës ou chroniques, ou peuvent être liés à l’utilisation de médicaments.1,4 Les patients infectés par le VIH ont également une incidence élevée d’AL à un moment donné de leur maladie. Ces anticorps peuvent également être trouvés chez les personnes âgées asymptomatiques.1,5 Les médicaments les plus prévalents impliqués dans les AL médicamenteuses sont la procaïnamide, l’hydralazine, la quinine / quinidine, l’isoniazide et les antipsychotiques, bien que la liste s’agrandisse.6 La majorité des patients avec l’AL induite par le médicament n’ont pas de maladie auto-immune systémique ou tout autre trouble sous-jacent et souvent peuvent ne pas avoir de manifestations cliniques, mais ces médicaments peuvent induire le LED.

Directives et recommandations pour les tests de laboratoire

Revue historique

Au fil des ans, divers groupes d’experts ont publié des lignes directrices sur les essais d’AL qui décrivaient principalement les opinions d’experts actuelles sur les meilleures pratiques. Cependant, les normes d’or et les études rigoureuses continuent d’être insaisissables et donc la variabilité des recommandations existe même parmi les experts.

La Société internationale sur la thrombose et l’hémostase (ISTH) a publié des lignes directrices sur les tests d’AL en 1983, 1991, 1995 et 2009.7 Le Comité britannique pour les normes en hématologie (BCSH) a publié une mise à jour de ses directives précédentes (1991 et 2000). En 2002, le College of American Pathologists (CAP) et Douglas Triplett, MD ont publié des recommandations sur la collecte de spécimens et les tests de laboratoire pour LA9. L’Institut des normes cliniques et de laboratoire (CLSI) a publié son premier document d’orientation LA en avril 201410. certaines différences dans les recommandations publiées, la plupart d’accord sur les critères de laboratoire de diagnostic et les recommandations suivantes.11Prolongation d’un temps de coagulation dépendant des phospholipidesLe temps de venin de vipère de Russell diluant (DRVVT)

Temps de thromboplastine partielle activée (APTT)

Deux tests ou plus avec des principes de dosage différents doivent être effectués pour le dépistage

L’inhibition de la prolongation doit être démontrée par un test de mélange. Mélanger le plasma du patient avec du plasma normal ne corrige pas le temps de coagulation prolongé.

La dépendance aux phospholipides de la prolongation et de l’inhibition doit être démontrée. Test de confirmation DRVVT

Test de neutralisation des phospholipides en phase hexagonale basé sur l’APTT

Procédure de neutralisation des plaquettes basée sur l’APTT

Exclure / évaluer les coagulopathies confusionnelles et les inhibiteurs de facteurs

Héparine

Warfarine

Anticoagulants oraux directs

Recommande de tester les anticorps anti-phospholipides (aPL) sériques (isotypes IgG et IgM) Anticorps anti-cardiolipides

Anticorps bêta-2-glycoprotéine IRecentations et recommandations

Directives du Comité de normalisation scientifique (SSC) 2009 de l’ISTH

L’information et les recommandations les plus récentes de la SSC de l’ISTH proviennent de la mise à jour de 2009.6 Dans cette publication, le comité recommande ce qui suit en plus des lignes directrices déjà mentionnées. Sélection des patientsMinimiser les demandes inappropriées pour les tests LA

Les tests doivent être limités à: Les patients qui ont une probabilité significative d’avoir un syndrome des antiphospholipides (APS)

Les patients qui ont un TCA prolongé inexpliqué

Des recommandations pour une détection optimale en laboratoire de l’acquisition et du traitement des LASpecimen doivent être optimisées

Problèmes liés au test de dépistage – 2 tests de différents principes (réactifs APTT et dRVVT adaptés à la LA recommandés)

Test de mélange

Test de confirmation

Expression des résultats en utilisant des ratios normalisés

Interprétation des résultats de testUtiliser des valeurs de seuil dérivées localement (> 99ème centile)

Envisager des interférences telles que les antagonistes de la vitamine K ou l’héparine

Reporting des résultatsRapport des résultats quantitatifs avec interprétation: LA positif, négatif ou indéterminé

Corréler les tests LA avec d’autres tests APL tels que les tests sérologiques pour les anticorps anti-cardiolipides IgG et IgM et / ou les anticorps anti-bêta-2 glycoprotéine I. Comité britannique pour les normes en hématologie (BCSH) 2012

Les lignes directrices publiées sur l’investigation et la prise en charge de l’APS complètent les recommandations de 2000 par les déclarations et recommandations supplémentaires suivantes: 7 recommander l’utilisation du test DRVVT plus 1 test LA (APTT ou temps de prothrombine dilué)

Suggérer que l’étude de mélange peut masquer faible LA

Indiquer que le test de confirmation est essentiel pour démontrer la dépendance aux phospholipides

Attention à la spécificité du test LA en présence de vitamine K ou de traitement anticoagulant à l’héparine

Suggérer des tests immunologiques d’antiphospholipides

Recommander la sélection stratifiée des patients pour les tests

Recommandez de répéter les tests pour démontrer une positivité persistante (≥12 semaines) L’Institut des normes cliniques et de laboratoire (CLSI) 2014

En avril 2009, une proposition a été soumise pour créer un document d’orientation concernant les recommandations pour le diagnostic de l’AL avec les objectifs de continuer à s’appuyer sur les initiatives mondiales précédentes et d’harmoniser avec les lignes directrices actuelles et de les clarifier. En outre, le comité a travaillé pour présenter l’information dans un format succinct, pratique et facile à comprendre.

La portée du projet comprenait les éléments suivants: Fournir des recommandations pour la performance et l’interprétation des tests de dépistage, des tests de mélange et des tests de confirmation.

Traiter les problèmes de pré-examen, les problèmes d’examen et les questions de post-contamination qui se rapportent à l’interprétation de tests individuels ou de combinaisons de dosages

Les utilisateurs prévus sont le personnel de laboratoire responsable de l’exécution des tests d’AL, les médecins (hématologues, pathologistes, rhumatologues, autres), les programmes d’assurance qualité externe (EQA) et les fabricants de réactifs utilisés dans les essais d’AL

Deux méthodologies sont utilisées pour le diagnostic de l’APS; cependant, la recommandation est limitée aux tests de coagulation à base de caillot utilisés comme substituts pour l’identification du LAThe document CLSI H60-A final a été publié le 4 avril 2014 et comprend des recommandations sur la collecte et la manipulation des échantillons, les descriptions et les limites du dépistage. tests, détermination des valeurs seuils et des calculs associés aux différents tests, et interprétation des résultats des tests.

De plus, ce nouveau document introduit un changement clé dans l’ordre dans lequel les tests LA sont effectués. Le document du CLSI suggère de donner moins d’importance à l’étude sur le mélange, la plaçant en dernier dans la séquence des tests. L’étude de mélange est affectée par plusieurs interférences et a le potentiel de produire des résultats faussement négatifs ou faussement positifs.10 Pour établir le diagnostic de laboratoire d’AL, les critères suivants ont été définis par le comité (utilisé avec permission.) Normes cliniques et de laboratoire Institut 2014)

Achats: respect des protocoles standardisés de collecte et de traitement du sang à utiliser pour les tests

Criblage: prolongation d’au moins 1 des 2 tests de coagulation dépendants des phospholipides basés sur différents principes et voies de coagulation

Confirmation: Preuve que la prolongation du (des) test (s) de dépistage démontre la dépendance aux phospholipides en utilisant un (des) second (s) second (s) test (s) similaire (s) utilisant des concentrations modifiées et / ou une composition de phospholipides

Mélange: si des tests de mélange sont effectués, la preuve de l’activité inhibitrice est démontrée par l’effet du plasma du patient sur un volume égal de plasma poolé normal.

Exclusion: distinguer les AL des autres causes de temps de coagulation prolongées qui peuvent masquer, imiter ou coexister avec les AL, comme les anticoagulants ou d’autres coagulopathies

Interprétation et rapports: les résultats numériques de tous les tests doivent être rapportés, et des commentaires d’interprétation qui traitent et intègrent ces résultats doivent être fournis

En plus de ces critères de base, le comité a également formulé plusieurs recommandations spécifiques à chaque critère pour le diagnostic en laboratoire de l’anticoagulant lupique (utilisé avec permission, Clinical and Laboratory Standards Institute, 2014).

Approvisionnement: Les tests doivent de préférence être effectués en l’absence de traitement anticoagulant (sauf pour le traitement antiplaquettaire).

Idéalement, les échantillons ne devraient pas être prélevés sur les dispositifs d’accès vasculaire.

La numération plaquettaire du plasma pauvre en plaquettes citrate du patient doit être <10 x 109 / L.

Les tests peuvent être effectués sur des échantillons frais ou correctement congelés / décongelés méningites. Tests de dépistage: Deux tests, représentant différents principes et voies de coagulation, qui sont connus pour répondre à l’anticoagulant lupique (par exemple, de faibles concentrations de phospholipides) doivent être utilisés pour lupus anticoagulant.

Le temps de thromboplastine partielle activée par l’anticoagulant lupique et les tests dilués de venin de vipère de Russell sont recommandés comme tests de dépistage minimaux préférés.

D’autres tests pour l’anticoagulant lupique référencé dans ce document peuvent compléter les tests de dépistage minimaux préférés.

Lorsque la conception de l’essai le permet, les résultats doivent être calculés en utilisant la moyenne de l’intervalle de référence et rapportés en tant que rapport normalisé.

Comme indiqué, les tests de coagulation, le temps de prothrombine, le temps de thromboplastine partielle activé et le temps de thrombine peuvent aider à caractériser les effets anticoagulants (héparine, antagonistes de la vitamine K, inhibiteurs directs de la thrombine, inhibiteurs du facteur Xa). Test de confirmation et interprétation. Tests de confirmation: Les tests de confirmation doivent utiliser le même principe de dosage que le test de dépistage anormal (par exemple, confirmer dRVVT et dRVVT).

Pour les tests appariés, les résultats doivent être calculés en utilisant la moyenne de l’intervalle de référence pour chaque test de dépistage et de confirmation et rapportés comme un écran normalisé pour confirmer le ratio ou l’indication du pourcentage de correction du rapport d’écran par rapport de confirmation.

Les immunodosages en phase solide pour les anticorps dirigés contre les phospholipides (p. Ex., Anticardolipine ou glycoprotéine I anti-β2) ne doivent pas être considérés comme des procédures de confirmation du lupus anticoagulant.Test de mélange (si pratiqué): La numération plaquettaire du plasma normal doit être <10 x 109 / L.

Un rapport de mélange d’un échantillon de plasma d’une partie à un volume de plasma normal réuni est recommandé comme rapport préféré pour un essai de mélange.

Un rapport de mélange d’un échantillon de plasma d’une partie à un volume de plasma normal réuni est recommandé comme rapport préféré pour un essai de mélange.

L’effet de dilution d’un test de mélange 1: 1 peut masquer l’activité inhibitrice de l’anticoagulant lupique. D’autres rapports de mélange (p. Ex., Plasma de 4: 1 patient: plasma normal) peuvent être utilisés, s’ils sont validés par le laboratoire.

L’inhibition du test de mélange est évaluée par comparaison des rapports normalisés aux valeurs seuils spécifiques à chaque test de dépistage de l’anticoagulant lupique ou test de mélange de confirmation ou en calculant un indice d’anticoagulant circulant.

Les tests de mélange incubés ne sont pas recommandés pour les tests d’anticoagulants lupiques de routine, mais doivent être effectués lorsque cela est indiqué (par exemple lorsqu’un inhibiteur de facteur spécifique est soupçonné) .Exclusion: l’anticoagulant lupique doit être distingué des traitements anticoagulants et / ou d’autres troubles de la coagulation avec le test de lupus anticoagulant et l’interprétation.

Si possible, effectuer des dosages de facteurs chaque fois qu’il y a suspicion d’un déficit ou d’un inhibiteur spécifique du facteur, en utilisant 3 dilutions ou plus du plasma du patient et un réactif temps thromboplastine partielle activée qui ne répond pas à l’anticoagulant lupique.Interprétation et rapport: Résultats numériques de tous les tests doit être signalé avec l’intervalle de référence ou les valeurs seuils.

Des commentaires interprétatifs qui traitent et intègrent tous les résultats des tests (panneau anticoagulant lupique) doivent être fournis.

Le rapport d’interprétation doit indiquer si le lupus anticoagulant est présent, non détecté ou indéterminé.

Des dosages en phase solide d’anticorps contre la cardiolipine et / ou l’anti-β2 glycoprotéine I sont recommandés dans le cadre d’une évaluation du syndrome des antiphospholipides.

Si un anticoagulant lupique est présent, le test doit être répété à 12 semaines ou plus pour déterminer la persistance de l’anticoagulant lupique dans le cadre de l’évaluation du syndrome des antiphospholipides.