Le statut immunitaire à la présentation aux soins ne s’est pas amélioré chez les personnes naïves antirétrovirales

Contexte Les initiatives de prévention du VIH pour améliorer l’accès aux services VIH ont augmenté au fil du temps Malgré cela, les cas d’infection par le VIH aux Etats-Unis ne sont pas diagnostiqués et de nombreuses personnes infectées ne se présentent pas avant que leur infection par le VIH soit avancée. La présentation peut augmenter le risque de transmission du VIH et rendre l’infection à VIH plus difficile à traiter efficacement. Avec une thérapie VIH plus efficace, on espérait que les patients pourraient se présenter plus tôt dans leur maladie. soins, nous avons analysé les données pour la période – des patients qui étaient antirétroviraux naïfs à la présentation à la Johns Hopkins HIV Clinic à Baltimore, Maryland Nous avons comparé le nombre de cellules CD et le temps du diagnostic du VIH à la présentation par les caractéristiques démographiques lors de l’enrôlement. diminué de cellules / mm pendant – à cellules / mm pendant – P & lt; globale et diminuée au sein des groupes démographiques individuels Il y a eu également une diminution du temps médian entre le diagnostic du VIH et la présentation pour les jours de soins en jours et en jours; P & lt; L’analyse multivariée a révélé que, en plus du nombre de cellules CD au moment de la présentation, le sexe masculin était associé à un nombre plus faible de cellules CD – cellules / mm, cellules noires / mm et cellules âgées / mm par années. au cours des dernières années au Maryland De nouvelles stratégies pour fournir un dépistage du VIH plus tôt et l’orientation vers des soins sont nécessaires de toute urgence

Les modèles de soins innovants pour améliorer l’accès aux services VIH ainsi que les initiatives de prévention du VIH aux États-Unis ont évolué au fil du temps pour répondre aux besoins médicaux des personnes infectées par le VIH et la santé publique doit contenir la propagation du virus. La loi CARE a été légiférée pour soutenir les besoins de santé non satisfaits des personnes infectées par le VIH en finançant les soins de santé primaires et les services de soutien aux personnes non assurées ou sous-assurées Les programmes recevant de tels fonds doivent développer des services cliniques médicalement appropriés et complets. L’AMI de l’initiative Minority HIV / AIDS a été promulgué. Cette initiative fédérale de $ million a été mise en œuvre pour améliorer les efforts de santé efficaces contre le VIH / SIDA ciblant les communautés minoritaires. objectifs de l’initiative MAI sont d’accroître l’accès à la prévention du VIH Ces améliorations en matière de soins et de prévention du VIH ont été mises en œuvre simultanément à un moment où les CDC des Centres de contrôle et de prévention des maladies ont révisé leurs directives pour le conseil, le dépistage et l’aiguillage du VIH en [ Malgré ces efforts, environ un quart des millions de personnes vivant avec le VIH n’étaient pas au courant de leur infection par le VIH . Les personnes qui ne sont pas conscientes de leur statut VIH ne sont pas en mesure de bénéficier des progrès réalisés. dans le traitement du VIH, qui incluent une diminution de la morbidité et de la mortalité liées au VIH associées au traitement antirétroviral [—] et à la prophylaxie contre les infections opportunistes Les personnes qui subissent des tests tardifs sont plus susceptibles d’être noires ou hispaniques. avoir été exposé par transmission hétérosexuelle Baltimore, Maryland, a été le bénéficiaire de Ryan White CARE Loi fonds péché ce; En outre, Baltimore bénéficie de plusieurs centres de conseil et de dépistage dans toute la ville, soutenus à la fois par le financement de la CDC et par le financement de l’État. Le programme de lutte contre le SIDA Johns Hopkins est le plus important Maryland, a un programme de VIH pour adultes qui reçoit à la fois Ryan White et l’AMI, et a des liens étroits avec les organismes communautaires offrant des conseils et des tests de dépistage du VIH. évaluer si les patients se sont présentés plus tôt au cours de leur infection au VIH dans un grand centre urbain

Méthodes

Conception de l’étude et population Tous les patients font partie de la cohorte clinique du VIH Johns Hopkins, une étude observationnelle longitudinale des patients en soins primaires du VIH à Baltimore et des pratiques VIH du comté de Maryland administrées par le service VIH Johns Hopkins. Ce service fournit des services primaires et surspécialisés longitudinaux. La cohorte clinique du VIH Johns Hopkins a été établie en, et l’inscription à la cohorte coïncide avec la date de la première visite à la clinique du VIH Après que les sujets aient donné leur consentement éclairé, l’information est recueillie par des techniciens de dossiers médicaux formés et est obtenue électroniquement à partir de diverses sources, y compris les dossiers médicaux ambulatoires et hospitaliers, les bases de données automatisées du système de santé Johns Hopkins, les dossiers médicaux supplémentaires des établissements extérieurs et les dossiers vitaux. consentement Démographie complète, cl Les détails de la conception et du suivi de la base de données ont été décrits ailleurs Critères d’inclusion et variables d’intérêt La population de cette étude comprenait des données d’ordre général, de laboratoire et pharmaceutiques. des patients infectés par le VIH qui étaient nouvellement inscrits dans la cohorte de janvier à juin et qui étaient antirétroviraux naïfs au moment de la présentation à la clinique Les patients ont été stratifiés en groupes sur la base de l’année d’inscription à la clinique: -, -, – , et – les données s’étendent jusqu’en juin Cette stratification a été sélectionnée a priori, de sorte que le temps calendaire serait approximativement équivalent parmi les strates, sans sélection de strates de calendrier basées sur des analyses post hoc. Les informations obtenues au départ comprenaient l’auto-évaluation du patient. date à laquelle il a été reconnu pour la première fois être infecté par le VIH et comportement à risque de transmission du VIH Le nombre de cellules CD initiales était la valeur Obtention la plus proche – mais non postérieure – de la visite initiale pour les soins cliniques À utiliser pour cette analyse, la mesure devait avoir été faite quelques jours après la visite clinique initiale. Soixante-dix-neuf pour cent des mesures ont eu lieu le jour de la visite initiale. Les autres variables d’intérêt comprennent l’âge, le sexe, la race autodéclarée et le diagnostic d’une maladie définissant le sida Analyse Nous avons déterminé le nombre médian absolu de cellules CD à la présentation et le nombre de jours à partir du moment où le patient a appris Statut VIH-positif Diagnostic et présentation du VIH pour les soins, stratifié selon les périodes spécifiées ci-dessus Cette analyse a été faite pour l’ensemble de l’échantillon et séparément par sexe, race blanche ou noire, et groupe de risque de transmission du VIH. avoir des rapports sexuels avec des hommes [HSH], et hétérosexuels S’il y avait à la fois une catégorie d’UDI et une catégorie de risque sexuel signalées simultanément, le patient a été catégorisé comme UDI pour les analyses Comparaisons statistiques univariées de démo Les caractéristiques graphiques et cliniques de l’échantillon ont été déterminées par le test de tendance Cochran-Armitage pour les variables catégorielles sexe, race, risque de transmission du VIH et diagnostic du SIDA ou par test de tendance Cuzick pour les variables continues âge, nombre de CD et nombre de Les comparaisons statistiques univariées du nombre de cellules CD et du temps en jours à présenter, par strate démographique, ont été effectuées par le test de tendance Cuzick. Par analyse de régression linéaire par moindres carrés multivariés, nous avons analysé les covariables associées au nombre de cellules CD à la présentation. inclus toutes les covariables Un modèle multivarié final a été calculé en utilisant une approche par étapes en amont, en commençant par toutes les variables et en ne retenant que les variables statistiquement significatives P & lt; Toutes les analyses ont été effectuées en utilisant SAS, version SAS Institute ou STATA, version Stata

Résultats

Un total de patients antirétroviraux répondaient aux critères d’inclusion Le nombre et les caractéristiques de ces patients, stratifiés par années d’inscription, sont présentés dans le tableau Les patients étaient majoritairement masculins et de race noire Au fil du temps, l’âge médian de l’échantillon a augmenté depuis des années – aux années – Le risque de transmission a également changé au fil du temps, avec moins d’UDI et une plus grande transmission hétérosexuelle signalée P & lt; Dans tous les cas sauf la strate -, les patients ont reçu des soins pendant l’année où ils ont appris qu’ils étaient infectés par le VIH. Il y a eu une diminution significative du nombre de cellules CD médianes au cours du temps P & lt; La figure montre le nombre de cellules CD médianes pour chaque année civile

Tableau View largeTélécharger la lameCaractéristiques à l’enrôlement des patients naïfs des antirétroviraux dans une étude évaluant quand le diagnostic est pris en charge par le VIH recherchéTable Voir grandDownload slideCaractéristiques à l’enrôlement de patients antirétroviraux naïfs dans une étude évaluant quand le diagnostic concerne le VIH recherché

Figure Vue largeTélécharger la diapositive de nombre de cellules CD chez les personnes antirétrovirales à la présentation pour les soins du VIH, par année civileFigure Voir grandDownload slidePlot de nombre de cellules CD chez les personnes antirétrovirales à la présentation pour les soins du VIH, par année civileTable affiche le nombre moyen de cellules CD et Le nombre médian de cellules CD au moment de la présentation a diminué au fil du temps chez les femmes et les hommes et chez les patients de race noire. Le nombre de cellules CD a également diminué Le temps écoulé entre le diagnostic et la présentation du VIH pour les soins a diminué chez les hommes, chez les personnes de race blanche et chez les patients qui présentaient un risque de transmission du VIH chez les HSH. diagnostic de l’infection par le VIH à la présentation était & gt; ans pour les patients ayant un risque d’UDI après Le délai le plus court entre le diagnostic de l’infection par le VIH et la présentation était chez HSH, avec une diminution significative du temps de présentation de – jours à jours

Tableau View largeTélécharger slideCD nombre de cellules et temps de présentation du diagnostic du VIH, stratifié par caractéristiques démographiquesTable View largeTélécharger slideCD nombre de cellules et temps de présentation du diagnostic du VIH, stratifié par caractéristiques démographiquesMultivariate tableau a révélé que le nombre de cellules CD présente était significativement plus faible dans tout calendrier par rapport au groupe – Les autres covariables associées à une diminution du nombre de cellules CD incluaient des cellules plus âgées / mm par années, mâles. cellule de sexe / mm, et race noire – cellules / mm Le risque de transmission d’UDI était associé à un nombre plus élevé de cellules CD aux cellules de présentation / mm, bien que la transmission hétérosexuelle et la durée du diagnostic avec le nombre de cellules CD P = et P =, respectivement

Table View largeTélécharger la diapositive Analyse multivariée des facteurs associés au nombre de cellules CDTable View largeTélécharger la diapositive Analyse multivariée des facteurs associés au nombre de cellules CD

Discussion

Ces données proviennent d’une seule grande pratique clinique au Maryland. Par conséquent, elles ne peuvent pas être généralisées à d’autres endroits aux États-Unis ou dans d’autres pays industrialisés. Cependant, nous soupçonnons qu’elles peuvent généraliser, car Des données récentes de la North American AIDS Cohorts Collaboration sur la recherche et la conception, qui représentent des personnes infectées par le VIH aux États-Unis et au Canada, indiquent que le nombre de cellules CD présentées au début du traitement HAART était de seulement ~ cellules / mm Richard D Moore, communication personnelle, et les données présentées récemment à la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes ont également montré un nombre de cellules CD de seulement ~ cellules / mm au moment du début du traitement en Amérique du Nord et en Europe occidentale. , nous ne savons pas comment nos résultats à temps du diagnostic de l’infection par le VIH à la présentation se comparent aux données d’autres domaines, parce que nous ne sommes pas Nous savons que nos résultats sont les plus susceptibles de généraliser aux populations infectées par le VIH dans lesquelles les caractéristiques démographiques sont les plus similaires Bien que nos données proviennent d’une région métropolitaine, il s’agit d’une zone avec un VIH / SIDA important. La région métropolitaine de Baltimore a le deuxième plus haut taux de cas de SIDA par habitant, la population de toute région métropolitaine aux États-Unis , et le Maryland a le troisième Il est également remarquable que notre pratique clinique fournit des soins non seulement dans la ville de Baltimore, mais aussi sur les sites dans les banlieues et les zones rurales du Maryland, à travers la santé du comté. départements Les données de l’État basées sur les cas signalés d’infection par le VIH et de SIDA de tous les départements de santé des comtés et des villes à l’Administration du SIDA de l’État du Maryland montrent que, par les fils vivant avec l’infection par le VIH ou le SIDA,% sont des hommes et% sont afro-américains; % ont des UDI comme facteur de risque de transmission du VIH, et% sont des personnes âgées. Ces caractéristiques démographiques à l’échelle de l’État sont presque identiques aux données démographiques de notre échantillon. L’Administration du sida a publié des données démographiques sur l’épidémie de VIH. Maryland depuis le s, et les caractéristiques démographiques changeantes de notre cohorte ont reflété les données démographiques pour l’épidémie dans le Maryland au fil du temps Une dernière mise en garde est que l’auto-déclaration de la date du premier diagnostic VIH est sujette à un biais de rappel. Cependant, nous n’avons aucune raison de croire que le rappel serait pire ou meilleur au fil du temps, donc nous croyons qu’il est probable que les tendances de nos données soient valides. Un retard dans la présentation pour le traitement non seulement augmente les chances de progression clinique de la maladie pour ce patient; il peut augmenter le risque de transmission continue, car il existe un retard dans la mise au point d’un traitement antirétroviral efficace, qui peut réduire les taux circulants d’ARN du VIH Il est clairement nécessaire d’effectuer un diagnostic et une intervention précoces. En septembre, la CDC a publié des recommandations révisées pour le dépistage du VIH chez les adultes, les adolescents et les femmes enceintes dans les établissements de soins de santé . Ces nouvelles recommandations conseillent le VIH de routine. dépistage des adultes, des adolescents et des femmes enceintes dans les établissements de santé aux États-Unis Ces lignes directrices révisées exigent également la suppression d’un consentement éclairé séparé pour le dépistage du VIH, car cela est considéré comme un obstacle au diagnostic précoce de l’infection à VIH Les lignes directrices suggèrent que le consentement général pour les soins médicaux devrait être considéré comme suffisant pour englober le consentement au dépistage du VIH. ces recommandations dans la pratique, les lois des États devront être modifiées dans les États qui exigent un consentement éclairé écrit spécifique au VIH et dans les autres États qui exigent un consentement spécifique, écrit ou verbal, pour le dépistage du VIH. et les cliniciens devront changer les politiques et les pratiques pour s’assurer qu’un plus grand nombre de personnes sont dépistées et orientées vers un traitement précoce si nous voulons avoir un impact sur l’amélioration de la santé des personnes infectées par le VIH et réduire la propagation du virus. Les patients atteints du SIDA, et une proportion élevée avec les symptômes d’un état du SIDA, peuvent compliquer l’instauration du traitement. Disparités démographiques chez les patients hospitalisés Ces données fournissent des preuves convaincantes que la mise en œuvre de nouvelles stratégies pour le dépistage du VIH et l’accès aux soins , recommandé par le CDC, sont urgemment nécessaires

Remerciements

Soutien financier Instituts nationaux de la santé R DA-, K DA-, et R AA-Conflits d’intérêts potentiels RDM a reçu un financement de recherche de Gilead Pharmaceuticals et a été consultant pour Bristol-Myers Squibb; JCK: pas de conflits