Les défis de la résistance aux antimicrobiens au Brésil

Le Brésil est un pays aux proportions continentales avec une grande diversité géographique et économique Malgré ses centres d’excellence médicaux, la résistance aux antimicrobiens constitue un défi thérapeutique majeur. Les taux de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline atteignent% et sont liés à un clone brésilien endémique. Les isolats locaux de Klebsiella pneumoniae et d’Escherichia coli produisant des β-lactamases à spectre étendu ont une prévalence beaucoup plus élevée de% -% et de% -%, respectivement, de résistance au carbapénème chez les entérocoques faiblement pathogènes. Parmi les non-médecins, la résistance au carbapénème est fortement liée aux enzymes du complexe SPM-Pseudomonasaeruginosa et OXA-Acinetobacter baumannii, et un phénotype sensible à la colistine est également apparu chez les non-médecins. ces isolats es, ce qui est inquiétant Les actions locales sans perdre la perspective de la résistance mondiale exigeront des actions multidisciplinaires, de nouvelles politiques et un engagement politique

Le Brésil a des proportions continentales et est le plus grand pays d’Amérique latine, caractérisé par de nombreuses variations géographiques et économiques, avec une population de millions d’habitants. São Paulo, dans le sud-est du pays, est la plus grande ville avec un million de personnes. En dépit de ses centres médicaux d’excellence, la résistance bactérienne dans les hôpitaux brésiliens pose un problème majeur et un défi thérapeutique Le pays n’a pas de laboratoire de référence en microbiologie, et la collecte de données nationales sur la résistance bactérienne n’est pas une tâche facile. Récemment, les hôpitaux locaux ont de plus en plus tendance à consolider les services de laboratoire de microbiologie et à les déplacer hors du site, ce qui entraîne des délais plus longs pour la culture et les résultats des tests de sensibilité aux antimicrobiens. il y a des groupes de gestion des antimicrobiens dans les principaux Dans les hôpitaux, le retard des rapports de microbiologie peut nuire aux prescriptions spécifiques d’antibiotiques, ce qui peut contribuer à une forte pression sélective en raison de l’utilisation massive d’antibiotiques à large spectre La consommation élevée de médicaments de dernier recours, comme la colistine , est assez fréquent dans les unités de soins intensifs brésiliens, après que de nombreux isolats sont résistants à presque tous les médicaments actuellement disponibles Il existe des preuves que la consommation totale d’antimicrobiens est un facteur critique dans la sélection de la résistance. Au Brésil, les antibiotiques peuvent encore être achetés en vente libre, ce qui conduit à l’automédication, et cela peut être un facteur contribuant à la résistance aux antimicrobiens. de la résistance aux antimicrobiens est une préoccupation mondiale Le Brésil et les pays latino-américains, en général, ont des niveaux plus élevés de résistance bactérienne La plupart de ses principaux agents pathogènes sont comparés à l’Europe et aux États-Unis, en particulier parmi les bacilles Gram négatif non fermentaires et les Enterobacteriaceae produisant des β-lactamases à spectre étendu, mais aussi parmi certains organismes Gram positif, dont Staphylococcus aureus aperçu de la résistance bactérienne des principaux pathogènes au Brésil sera abordée ici

S aureus résistant à la méthicilline MRSA

S aureus est responsable de ~% des infections nosocomiales à bactériémies primaires, classé premier parmi les pathogènes causant les infections cutanées et des tissus mous, et le deuxième pathogène le plus fréquemment isolé chez les patients présentant une infection des voies respiratoires inférieures [MRSA Brazilian] clone endémique BEC, une souche de SARM acquise en milieu hospitalier, est l’un des clones majeurs mondiaux, dont les isolats sont généralement résistants à de multiples antibiotiques Clindamycine, sulfaméthoxazole-triméthoprime, ciprofloxacine et gentamycine sont actifs contre <% de ces isolats de SARM MRSA-BEC Des souches provenant de l'hôpital das Clínicas de l'Université de São Paulo, l'un des principaux hôpitaux universitaires du pays, avec des lits, ont montré que Saureus BSI a montré une diminution de la phagocytose et une réduction des neutrophiles et des monocytes. était responsable du% des résultats d'hémocultures positifs ne comptant que l'isolat par patient; % des organismes cultivés étaient des données non publiées de l'auteur de SARM En général, les taux d'infection à SARM sont encore plus élevés en USI Les taux d'infection à SARM d'autres hôpitaux brésiliens sont de% -% Au cours des dernières années, une proportion croissante de souches de MRSA causant BSI Ces isolats étaient sensibles aux antimicrobiens autres que les β-lactamines, étaient très sensibles au sulfaméthoxazole-triméthoprime et ont été désignés non-multirésistants et ne sont pas apparentés au BEC-SARM de l'hôpital de São Paulo. S aureus résistant à l'oxacilline S aureus non multirésistant aux médicaments et résistant à l'oxacilline causant des bactériémies à BSI provenaient de patients hospitalisés et contenaient un type SCCmec IV représentant un autre clone prédominant; Cependant, ces isolats n'étaient pas d'origine communautaire contrairement aux autres rapports de pays Bien que des clones de SARM de type SCCmec de type IV soient présents au Brésil depuis un certain temps, leur distribution reste à élucider Les souches de MRSA communautaires infectées sont rares, et ils ne sont pas perçus localement comme un agent étiologique prédominant Les glycopeptides sont encore très actifs contre S aureus malgré quelques rapports d'isolats de S aureus vancomycine-intermédiaire récupérés d'infections graves Les limites de la microbiologie locale peuvent masquer la détection d'hétéro vancomycine intermédiaire S aureus et vancomycine MIC concentration minimale inhibitrice creepLinezolid semble conserver une activité élevée contre les pathogènes Gram-positifs surveillés à un niveau de & gt;% Récemment, rares isolats oxazolidinone-non sensibles d'une vaste étude de surveillance internationale ont été observées au Brésil, en Irlande, Italie et Chine Le mécanisme de résistance détecté était une mutation à t La cible G de l'ARN ribosomique, et aucun modèle de méthylase ribosomique médiée par la résitance du chloranphenicol forfenicol ont été observés

Entérocoques résistants à la vancomycine VRE

Des études antérieures ont révélé des différences dans l’épidémiologie des entérocoques au Brésil, aux États-Unis et en Europe. Les entérocoques sont des agents pathogènes prévalents aux États-Unis, contrairement à l’Amérique latine et au Brésil où la bactérie est la huitième ou neuvième cause d’infection humaine. La vancomycine chez les entérocoques au Brésil a été acquise principalement chez Enterococcus faecalis contrastant avec Enterococcus faecium des États-Unis et d’Europe L’absence de réservoirs communautaires d’ERV au Brésil contraste également avec les découvertes épidémiologiques de l’Europe Avoparcina n’a pas été utilisée comme promoteur de la croissance porcine au Brésil. La plupart des souches brésiliennes E faecium résistantes à la ST-vancomycine ne partagent pas une histoire évolutive commune avec des isolats provenant d’autres continents et n’ont pas démontré de menace épidémique, ce qui explique pourquoi les ERV d’origine animale ne se propagent pas aux humains dans la communauté. en ce moment Comment l’environnement hospitalier local et la disponibilité des gènes de virulence ont affecté l’histoire évolutive des isolats ST et les différents résultats épidémiologiques au Brésil restent à étudier La première souche brésilienne ERV a été isolée seulement dans, seize ans après le premier rapport américain Le phénotype VanD-like de ce premier sang E faecium l’isolat a ensuite été classé comme VanD, et le typage de séquence multilocus MLST a montré un type de séquence unique ST Il y a eu plusieurs rapports d’éclosions d’ERV au Brésil, y compris des rapports de propagation intra et interhospitalière de souches; cependant, la plupart d’entre eux ont eu le phénotype VanA et étaient apparentés à des isolats d’E faecalis appartenant à un électrophorèse en gel à champ pulsé majeur. PFGE Les taux d’ERV latinoaméricains ont augmenté de% en à% et l’augmentation la plus significative a été observée parmi les isolats des centres brésiliens

Streptococcus pneumoniae

Au Brésil auparavant, la résistance à la pénicilline était inférieure à celle observée dans d’autres isolats de S pneumoniae d’autres pays d’Amérique latine et augmentait progressivement à un taux plus faible au fil des ans. Les données de surveillance des infections à S pneumoniae; la plupart d’entre eux provenaient de patients & lt; Le sérotype était responsable de la moitié des isolats non détectables dans le pays et semblait être associé à l’augmentation de la couverture vaccinale. Une étude nationale de ces souches par typage moléculaire au Brésil a identifié l’émergence et la dissémination rapide de clones internationaux, Espagne et Tennessee, tous deux exprimant la capsule appartenant au sérotype Ces clones sont devenus prédominants après, principalement dans les régions sud et sud-est, représentant les taux de résistance les plus élevés au Brésil Les différences régionales sont probablement liées aux facteurs socioéconomiques. Les pourcentages d’isolats résistants au sulfaméthoxazole-triméthoprime, à la tétracycline, à l’érythromycine, au chloramphénicol et au rifampim étaient de%,%,%,% et%, respectivement. Aucune résistance à la lévofloxacine n’a été observée. céfotaxime% par rapport aux isolats non méningés Les isolats du Brésil avaient la prévalence la plus élevée de résistance au sulfaméthoxazole-triméthoprime% parmi les pays d’Amérique latine En appliquant les points de rupture actuels de S pneumoniae à cet ensemble de données, le taux de résistance à la pénicilline est en effet de & #;%, MICs de pénicilline & gt; mg / L

Acinetobacter baumannii Complexe ABC

Les isolats ABC ont émergé comme agents pathogènes nosocomiaux importants, provoquant une pneumonie, une bactériémie, une infection des voies urinaires et d’autres infections liées à des éclosions majeures dans les USI brésiliennes puisque les isolats ABC ont une capacité prodigieuse à acquérir de nouveaux déterminants des mécanismes de résistance. Le rétablissement croissant de la multirésistance aux médicaments devient une réalité effrayante dans de nombreux hôpitaux dans le monde entier. Les isolats de résistance ABC-carbapénème au Brésil sont principalement liés à la β-lactamase OXA-, avec des rapports sur les flambées récentes, une nouvelle β-lactamase CHDL OXA- a été détectée parmi les isolats sanguins ABC dans une épidémie brésilienne de soins intensifs Cette nouvelle enzyme a montré% identité avec OXA- et est le premier membre d’un nouveau sous-groupe de CHDL dont la prévalence reste à déterminer OXA- hydrolyse pénicilline, oxacilline, méropénème et l’imipénème mais pas les céphalosporines à spectre élargi et sont restés sensibles à l’ampicilline-sulbactam, à la colistine, au tigec ycline, et la nétilmicine Elle peut en effet être très répandue, car la résistance aux carbapénènes dans ABC n’a pas toujours été associée aux carbapénémases connues, et les amorces conçues précédemment ne pouvaient pas détecter ce nouveau gène L’aptitude à traiter les infections graves liées aux isolats ABC L’efficacité et l’innocuité de l’ampicilline-sulbactam et des polymyxines pour traiter l’infection causée par l’ABC des carbapénèmes ont été évaluées dans deux grands hôpitaux brésiliens. Le diagnostic de l’infection était basé sur les critères de contrôle et de prévention des maladies et sur l’isolement de l’ABC. Les analyses de régression logistique multiple ont révélé que les prédicteurs indépendants de la mortalité pendant le traitement étaient un traitement par polymyxines, un score APACHE II plus élevé, un choc septique, un retard dans le début du traitement approprié et une insuffisance rénale. était que l’ampicilline-sulbactam semblait être plus efficace que les polymyxines Dans notre institution, l’ampicilline-sulbactam a été restreint pour le traitement de l’infection ABC pour & gt; Les isolats brésiliens ABC ont des taux de résistance au carbapénème allant de% à%, et par conséquent, les polymyxines ont été largement utilisées En raison du manque de nouveaux médicaments pour traiter l’infection ABC résistante au carbapénème, les cliniciens ont considéré la tigécycline comme une option Actuellement, il n’y a pas de points de rupture pour cette combinaison de microorganismes et / ou de médicaments et l’émergence de la résistance peut survenir pendant le traitement. Le profil pharmacologique et microbiologique de la tigécycline doit être soigneusement évalué en tenant compte des données locales de susceptibilité ABC pour soutenir son utilisation Tigecycline Évaluation et Surveillance Données d’essai TEST – d’Amérique Latine ABC isolats ont montré un MIC & lt; mg / L pour la tigécycline

Pseudomonas aeruginosa

P aeruginosa multirésistante est une des principales causes d’infections nosocomiales dans de nombreuses USI brésiliennes, au premier rang des causes de pneumonie nosocomiale Des taux élevés de résistance au carbapénème ont été rapportés parmi ces isolats, résultant de la dissémination d’un clone épidémique Les systèmes d’efflux principalement MexXY-OprM et MexAB-OprM, la régulation à la baisse de la porine, la surproduction d’AmpC et les β-lactamases, y compris les enzymes ESBL et Metallo, en particulier la SPM, jouent un rôle Isolats de MDR P aeruginosa Les taux de résistance au carbapénème variaient de% à% dans la plupart des études brésiliennes, et les SPM-métallo-β-lactamases ont été détectés dans près de la moitié de ces isolats. la métallo-β-lactamase brésilienne la plus répandue SPM- a été décrite à São Paulo, et son gène a été détecté dans des plasmides et non dans des caries. La dissémination clonale est présente dans différentes régions du Brésil mais reste limitée au Brésil Récemment, un isolat de SPM en Europe a été décrit, mais le patient avait déjà été dans un hôpital brésilien. pour l’assistance médicale Fonseca et al ont appliqué le système MLST pour déterminer l’épidémiologie du clone COS de P. aeruginosa brésilien sensible à la colistine hébergeant blaSPM-, et il a été démontré que ce clone avait déjà circulé à l’extérieur du Brésil avant l’identification récente des isolats en Europe Des isolats présentant le phénotype COS ont été récupérés chez différents patients hospitalisés – depuis Rio de Janeiro et São Luís, des villes brésiliennes séparées. Les analyses PFGE et MLST ont montré que les souches COS P aeruginosa hébergeant blaSPM- se regroupaient dans le clone SP et appartenaient à la séquence type ST, tandis que COS SPM – souches négatives regroupées dans un autre clone, et ils ont été affectés à ST Parce que le clone brésilien était précédemment nommé clone SP, la même nomenclature a été utilisée pour définir toutes les souches de ST D’intérêt, selon la base de données P aeruginosa MLST, ST avait déjà été attribué à une souche isolée en Autriche, montrant la présence de clone SP en Europe avant la description de Salabi et al En outre, ST a également été attribué à des isolats de Chine et d’Australie, montrant son potentiel d’être répandu, sa grande forme et son établissement en tant que clone international. présence de blaSPM- dans les isolats du clone SP / ST identifiés à l’extérieur du Brésil Cependant, considérant que le gène blaSPM- est un marqueur du clone SP au Brésil, il serait intéressant d’étudier sa présence dans les isolats ST provenant d’autres pays. à isoler des foyers en Pologne – et des études de surveillance en Chine et aux États-Unis -, ainsi que d’un isolat environnemental du Royaume-Uni, montrant que Ce clone est également répandu La présente étude a associé ST au clone brésilien SP, qui s’est révélé être un problème de santé publique, car il présente un profil de résistance COS, au-delà de sa persistance et sa dissémination dans les hôpitaux d’un pays à dimension continentale. Brésil Cette étude a montré que ce clone a un potentiel épidémique et pandémique et que les êtres humains peuvent être des vecteurs favorisant sa propagation Récemment, une souche porteuse de blaGES présentant le profil COS dans une souche de P aeruginosa a émergé au Brésil en Amazonie brésilienne, probablement comme une conséquence des événements de mutation ponctuelle dans les blagues circulantes, car la première description de ce gène avec un attC tronqué était dans un isolat de K pneumoniae de Guyane française, un pays limitrophe de l’Amazonie brésilienne. Cet isolat impose une immense limitation au traitement du P aeruginosa infection, augmentant la possibilité de sa persistance et sa propagation dans les milieux hospitaliers Polymyxin B et colistin n fréquemment utilisé au Brésil pour traiter une infection grave à P. aeruginosa après que de nombreuses souches présentent un profil COS

Enterobacteriaceae Group

Dans les hôpitaux brésiliens, la fréquence des organismes producteurs de BLSE a été supérieure à celle des États-Unis et des hôpitaux européens, représentant environ 10% des isolats de K pneumoniae retrouvés dans les isolats des USI, bien que les caractéristiques moléculaires de ces isolats aient été mal décrites. Les isolats d’Enterobacteriaceae producteurs sont apparus en milieu hospitalier et communautaire comme une cause importante d’infections Les enzymes CTX-M sont les plus répandues parmi celles-ci, avec une grande diversité de variants communs aux autres pays d’Amérique latine CTX-M, M, M, M, M, et M, et quelques variantes uniques, telles que CTX-M et M, suggèrent une évolution locale Selon les résultats mondiaux de l’étude de surveillance de la résistance aux antimicrobiens, la distribution de la prévalence ESBL aux États-Unis, Europe, Amérique latine Les régions Amérique, Moyen-Orient / Afrique et Asie / Pacifique parmi les E. coli étaient%,%,%,% et%; parmi les espèces de Klebsiella, il y avait%,%,%,% et%; Parmi les espèces d’Enterobacter, il y avait%,%,%,% et%. Les isolats de BLSE du Brésil de la même étude étaient positifs en% d’E. coli,% d’espèces de Klebsiella et% d’espèces d’Enterobacter. Les taux de BLSE les plus élevés parmi les régions du monde Les données de surveillance récentes des isolats sanguins des hôpitaux brésiliens ont montré que% de Kpneumoniae et% d’E. coli étaient positifs aux BLSE. La résistance aux fluoroquinolones était également très élevée parmi ces isolats. La souche productrice de K pneumoniae a été isolée dans le nord-est de Recife, au Brésil, et contient d’autres enzymes TEM-, CTX-M- et SHV- Une étude rétrospective a montré que K pneumoniae produisant du KPC était présent dans les hôpitaux brésiliens. La présence clonale d’isolats de KPC dans de nombreuses régions du Brésil, compte tenu des dimensions continentales de ce pays, est actuellement une menace Le contrôle actuel des infections et les problèmes de laboratoire de microbiologie peuvent être à l’origine de ces problèmes, similaires aux cas antérieurs d’organismes multirésistants, tels que P aeruginosa produisant des SPM, ou d’organismes épidémiques tels que A baumannii produisant de l’OXA. Notre laboratoire de microbiologie rapporte au moins un nouveau cas chaque semaine posant des problèmes de contrôle thérapeutique et d’infection furonculose. La détection de la carbapénémase par les laboratoires cliniques de routine peut être difficile lorsque les méthodes antimicrobiennes standard phénotypiques sont utilisées. utilisé Metallo enzymes dans ce groupe ont été signalés au Brésil, mais il ne semble pas être un problème majeur New Dehli Metallo n’est toujours pas présent dans notre paysEn résumé, le Brésil a des défis majeurs pour détecter et contrôler la résistance aux antimicrobiens. les rapports seront essentiels au succès de nos efforts pour résoudre ce problème. Les approches combinées à la pénurie progressive de nouveaux composés constituent une situation inquiétante et méritent des actions locales sans perdre la vision globale du problème, car il n’y a pas de limites à cette menace. Une action multidisciplinaire, de nouvelles politiques et un engagement politique seront importants pour minimiser les situation Conflits d’intérêts potentiels FR a conseillé Astra-Zeneca, Bayer, GSK, MSD, Pfizer et Sanofi-Aventis lors de réunions locales et internationales