Traitement de la PAV de Pneumonie Associée à un Ventilateur Acinetobacter baumannii résistant à la drogue avec de la Colistine Intraveineuse: Une Comparaison avec la PAV Susceptible par l’Imipénème

Nous avons évalué prospectivement l’efficacité et la toxicité de la colistine administrée par voie intraveineuse dans des épisodes de pneumonie ventilatoire associée à la PAV due à Acinetobacter baumannii multirésistante. Le diagnostic microbiologique a été réalisé avec une culture quantitative Chez les patients, les épisodes étaient provoqués par une souche exclusivement coliste. Groupe de CO et ont tous été traités avec cet antimicrobien par voie intraveineuse Chez les patients, les épisodes ont été causés par des souches qui restaient sensibles à l’imipénème et ont été traitées par imipénème-cilastatine cipla. Les scores d’évaluation des échecs au moment du diagnostic étaient similaires dans les deux groupes. Les taux de mortalité hospitalière étaient de% dans le groupe CO et de% dans le groupe IM, et les taux de mortalité liés à la PAV étaient % et%, respectivement Quatre patients dans le groupe CO et dans le groupe IM insuffisance rénale développée L’évaluation neurophysiologique a été réalisée lors d’épisodes dans le groupe CO mais n’a révélé aucun signe de blocage neuromusculaire. La colistine intraveineuse semble être une alternative sûre et efficace à l’imipénème pour la prise en charge de la PVA due aux souches de A baumannii résistantes aux carbapénèmes.

La pneumonie associée à un VAP associée à un micro-organisme multirésistant est l’une des complications les plus terribles qui surviennent en soins intensifs. Plusieurs études ont suggéré que la survenue de PAV augmente le risque de décès chez les patients gravement malades, en particulier lorsque l’épisode La pneumonie est due à un agent pathogène multirésistant Acinetobacter baumannii est un coccobacille aérobie non germinatif, gram négatif, largement présent dans les milieux naturels, qui a pris une importance croissante dans les infections nosocomiales en général et dans les PAV en particulier. microorganisme se caractérise par le développement rapide de la résistance à la majorité des antimicrobiens, y compris les aminoglycosides, les fluoroquinolones et les carbapénèmes La virulence de ce pathogène est renforcée par l’apparition fréquente de multirésistance aux antimicrobiens, ce qui rend la thérapie extrêmement difficile. les antimicrobiens de choix, bien que l’épide Dans cette situation, les options alternatives sont rares, et seule la colistine polymyxine E est très active contre ces , mais son utilisation a été abandonnée en raison des inquiétudes sur les effets secondaires, principalement la néphrotoxicité et la neurotoxicité. Bien que l’expérience avec la polymyxine systémique soit limitée, elle a été efficace pour éliminer la bactériémie et guérir les infections de diverses localisations. interrogé en raison de sa pénétration insuffisante dans le parenchyme pulmonaire À notre connaissance, aucune étude antérieure n’a évalué l’utilisation de ce médicament pour le traitement d’infections très graves, telles que la PVA. Les objectifs de cette étude étaient d’évaluer l’efficacité et la sécurité des colistine administrée par voie intraveineuse comme traitement de la PAV causée par une multirésistance baumannii, en comparaison avec les cas traités avec l’imipénème-cilastatine, la thérapie conventionnelle pour cette infection

Méthodes

La gravité du syndrome de dysfonctionnement à organes multiples Les MODS ont été évalués à l’aide de l’échelle SOFA de l’évaluation séquentielle des défaillances organiques au moment de l’admission aux soins intensifs et au cours de l’évolution clinique subséquente. choc Les variables suivantes ont été enregistrées pour chaque patient inclus dans ce protocole: âge, sexe, dates d’admission et de sortie de l’unité de soins intensifs et de l’hôpital, présence d’insuffisance chronique de l’organe telle que définie par l’échelle APACHE II et présence d’autres comorbidités, p. ex. alcoolisme, tabagisme, diabète sucré, malignité non contractée et chirurgie antérieure Un traitement empirique a été jugé adéquat si ⩾ un antimicrobien efficace était inclus dans le régime antibiotique initial. Une fois les résultats de la culture connus, le régime antimicrobien était maintenu ou adapté sur la base des résultats des tests de sensibilitéAdministration des antimicrobiens Épisodes de PAV dus o A baumannii qui étaient sensibles aux carbapénèmes ont été traités avec imipenem-cilastatine à des doses de – g par jour Le médecin traitant, sur la base des susceptibilités fournies par le laboratoire de microbiologie, avait l’option d’ajouter un second antibiotique au régime.Colistin sulfométhate sodique Bellon; Rhône-Poulenec Rorer a été administré par voie intraveineuse uniquement pour les épisodes de PVA provoqués par des souches exclusivement sensibles à la colistine. La posologie de la colistine a été ajustée pour la fonction rénale Chez les patients ayant une fonction rénale normale, la dose était divisée en le taux sérique de créatinine était de – mg / dL, la dose administrée était de – mg / kg par jour divisée en doses. Si la créatinine sérique était de – mg / dL, la dose était de mg / kg par jour, alors que si le sérum Le médecin responsable du patient a décidé de la durée du traitement. Le principal critère de jugement était la guérison clinique de l’infection par le VAP. Il a été considéré comme ayant été guéri s’il y avait eu une augmentation du taux de créatinine. était la rémission des symptômes liés à la pneumonie En tant que critères secondaires, nous avons évalué la guérison microbiologique, la mortalité liée à la PAV et la mortalité brute La mortalité liée à la PAV a été définie comme la mort survenue pendant le traitement. période de décès, qui est survenue lorsque les signes de pneumonie sont restés, et de décès dus au choc septique. Si le patient subissait encore une intubation à la fin de la thérapie antimicrobienne, les prélèvements trachéaux ont été examinés pour confirmer l’éradication du microorganisme. Si la culture d’aspiration était négative pour A baumannii Si le résultat de culture était positif mais le patient était cliniquement guéri, le traitement était arrêté et le cas était considéré comme une défaillance microbiologique. La fonction rénale était surveillée par une mesure journalière du taux sérique de créatinine. taux a été calculé en utilisant l’équation de Cockcroft et Gault Chez les patients ayant une fonction rénale normale niveau de créatinine sérique, & lt; mg / dL, ou μM, l’insuffisance rénale a été définie comme une valeur sérique de créatinine de & gt; mg / dL μM, en tant que réduction de la clairance de la créatinine calculée de% par rapport à la valeur initiale de l’antibiothérapie, ou diminution de la fonction rénale entraînant la nécessité d’un traitement de substitution rénale, par exemple hémodialyse intermittente ou hémofiltration veino-veineuse continue. avec insuffisance rénale préexistante, l’insuffisance rénale a été définie comme une augmentation de ⩾% du taux initial de créatinine, une réduction de la clairance de la créatinine calculée de% par rapport à la valeur initiale du traitement antibiotique, ou une diminution de la fonction rénale entraînant Nécessité d’une thérapie de substitution rénale La décision d’instaurer une thérapie de substitution rénale a été prise par le médecin responsable du patient et toujours dans le cadre de la prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë. Les bilirubines et les numérations plaquettaires ont été déterminées quotidiennement pour surveiller la fonction hépatique et la coagulation. étude EPS a été réalisée au cours des derniers jours de l’antibiothérapie pour détecter les L ‘étude du blocage de la transmission neuromusculaire et de la polyneuropathie des maladies graves CIP L’étude comprenait la mesure de la conduction nerveuse sensorielle et motrice; calcul des vitesses de conduction, de l’amplitude et de la forme du potentiel d’action du muscle composé CMAP; mesure des latences distales; et stimulation nerveuse répétitive à Hz et Hz, pour exclure les défauts de transmission neuromusculaire. Des signes de dénervation ont également été recherchés en utilisant l’électromyographie par aiguille. Toutes ces études ont été réalisées au chevet d’un appareil transportable Nicolet Compass Portabook; Nicolet BiomedicalAnalyse statistique Les variables quantitatives sont exprimées en valeurs moyennes ± ET Les variables catégorielles ont été comparées en utilisant le test or ou le test exact de Fisher, selon le cas. Les variables continues ont été comparées en utilisant le test t de Student La signification statistique a été définie par P & lt;

Résultats

De janvier à juin, des patients consécutifs ont été évalués prospectivement Soixante-treize épisodes de PAV ont été diagnostiqués chez des patients. Trente-sept épisodes de PAV étaient dus à A baumannii Deux cas ont été traités au sulbactam et exclus de cette analyse. baumannii ont été étudiés: chez les patients, les infections étaient causées par des souches multirésistantes exclusivement sensibles à la colistine et traitées par ce groupe antimicrobien, et chez les patients, les infections étaient causées par des souches sensibles à l’imipénème-cilastatine et traitées par cet antibiotique le groupe IM Chez les patients du groupe IM, un second antimicrobien a été ajouté au régime de traitement, comme suit: sulbactam pour les patients, amikacine pour, et tobramycine pour les diagnostics primaires, les comorbidités et les caractéristiques cliniques des patients avec ces épisodes sont listés. dans la table

Diapositives principales, maladies sous-jacentes et caractéristiques cliniques des patients traités pour une pneumonie sous ventilation assistéeTable View largeTélécharger Diapositives primaires, maladies sous-jacentes et caractéristiques cliniques des patients traités pour une pneumonie sous ventilation assistéeLe séjour moyen en USI avant le diagnostic de PAV était de ± le groupe CO et ± jours pour le groupe IM P = La gravité de la maladie au moment de l’admission à l’USI était similaire: le score APACHE II était ± dans le groupe CO et ± dans le groupe IM P = Il n’y avait pas de différence significative dans le groupe la sévérité du processus, telle qu’évaluée par l’échelle SOFA le jour du diagnostic VAP ± et ±, respectivement; P = Dans les cas du groupe CO, A baumannii a été isolé avec un autre micro-organisme P aeruginosa dans un cas et Serratia marcescens dans l’autre cas; Pour le traitement de ces épisodes d’infection, un second antimicrobien a été ajouté au schéma pipéracilline-tazobactam et ciprofloxacine, respectivement. Douze patients ont arrêté le traitement par la colistine parce que la VAP a été cliniquement guérie Nous avons testé ces sujets pour l’éradication microbiologique de l’infection. fin de la thérapie Les résultats de culture étaient négatifs pour les patients%, et ils sont restés positifs pour les patients, bien que les patients aient été guéris cliniquement; Ces derniers cas ont été considérés comme des échecs microbiologiques. Pour ces patients, la durée moyenne du traitement était de ± jours. Aucun isolat résistant à la polymyxine n’a été détecté pendant la période d’étude. Dans le groupe IM, les patients ont arrêté l’antibiothérapie. être guéri, avec une durée de traitement moyenne de ± jours jours, – jours Test pour l’éradication microbiologique de l’infection a été fait pour les patients Les résultats de culture étaient négatifs uniquement pour les patients La durée du séjour en USI était similaire pour les deux groupes: ± jours pour le groupe CO ± jours pour le groupe IM P = La durée du séjour hospitalier était également similaire, à ± jours pour le premier et ± jours pour le dernier P = Les taux bruts de mortalité à l’hôpital étaient% des patients du groupe CO décédés dans le L’USI et le% des patients des sujets du groupe IM sont morts aux soins intensifs; P = non significatif [NS] Les chiffres correspondants pour le taux de mortalité lié à la PAV étaient respectivement% et% de patients P = NSA l’initiation du traitement antimicrobien pour la PAV, les taux sériques de créatinine étaient de ± mg / dL dans le groupe CO et ± mg / dL dans le groupe IM P = Après l’administration du traitement par la colistine ou l’imipénème, les taux les plus élevés de créatinine étaient de ± mg / dL dans le groupe CO et de ± mg / dL dans le groupe IM. % et les patients du groupe IM présentaient une insuffisance rénale P & gt; ; Le tableau décrit les patients ayant développé une insuffisance rénale au cas par cas. Une diminution insignifiante du nombre de plaquettes et une augmentation insignifiante du taux sérique de bilirubine ont été observées dans les deux groupes.

Tableau View largeTélécharger slideCase-by-case description des patients atteints de pneumonie sous ventilation assistée PVA qui ont développé une insuffisance rénaleTable View largeTélécharger diapositiveCaractère au cas par cas des patients atteints de pneumonie associée à la ventilation VAP qui ont développé une insuffisance rénaleDeux patients du groupe CO ont subi une évaluation neurophysiologique des patients qui avaient terminé la thérapie avec la colistine ont subi une évaluation neurophysiologique; Chez les autres patients, l’étude électrophysiologique n’a pas été réalisée en raison de problèmes techniques Parmi les autres patients du groupe CO décédés avant la fin du traitement, l’évaluation neurophysiologique n’a été réalisée que pour les patients ayant reçu la colistine pendant ⩾ jours. des signes de blocage de la jonction neuromusculaire ont été observés, alors que les patients% présentaient des caractéristiques typiques compatibles avec la CIP. Deux patients du groupe IM avaient un CIP diagnostiqué sur la base des résultats d’études neurophysiologiques, qui ont été réalisées uniquement pour des sujets%

Discussion

Cependant, lorsque les cas de PAV causés par A baumannii ou d’autres agents pathogènes multirésistants ont été évalués, les taux de mortalité étaient similaires à ceux de notre étude [,,] De plus, comme dans les études précédentes , les taux d’éradication bactériologique étaient inférieurs aux taux de guérison clinique, bien que les taux n’étaient pas significativement différents entre les groupes de traitementLevin et al ont rapporté que, pour un groupe de patients traités par colistine intraveineuse pour les infections nosocomiales par P aeruginosa multirésistante A l’inverse, la colistine intraveineuse était un traitement efficace pour les patients atteints de mucoviscidose qui avaient une exacerbation d’infection respiratoire aiguë due à P. aeruginosa Établir un diagnostic définitif de VAP est difficile en raison du manque de marqueurs cliniques et microbiologiques spécifiques. Le diagnostic de PAV causé par A baumannii est particulièrement difficile, étant donné que ce pathogène colonise fréquemment les surfaces inanimées et les fluides corporels . Dans notre série, tous les patients présentaient des symptômes cliniques manifestes et des signes de PAV, A baumannii était toujours isolé dans des cultures quantitatives. était le seul pathogène isolé dans les épisodes. De plus, il est à noter que les patients ont développé un sepsis sévère ou un choc septique attribuable à l’infection pulmonaire. Il est remarquable que, dans notre série, les taux de mortalité ne différaient pas entre les groupes de traitement. était plus souvent inadéquat dans le groupe CO que dans le groupe IM. Ceci est en désaccord avec les résultats d’autres études, qui ont démontré que la pertinence du régime antibiotique initial est un facteur essentiel dans la détermination des résultats, bien qu’aucune de ces études ont évalué exclusivement VAP causée par A baumannii Nous reconnaissons que le petit nombre de patients L’étude montre que l’insuffisance rénale n’est pas plus fréquente dans le groupe CO que dans le groupe de CO. Groupe IM Nous présumons que les cas d’insuffisance rénale étaient principalement secondaires au choc septique et MODS Bien que l’insuffisance rénale associée à l’utilisation systémique de la colistine ait été rapportée dans s et s , des études récentes ne corroborent pas ce résultat. ] ont trouvé que% des patients ont développé un dysfonctionnement rénal, la majorité des cas sont survenus chez des patients présentant des altérations préexistantes de la fonction rénale, l’augmentation du taux de créatinine était très faible et aucun traitement n’a été interrompu à cause de cet événement indésirable. a également été bien toléré, avec une faible incidence de dysfonction rénale, qui n’a pas donné lieu à l’arrêt du traitement chez les patients atteints de fibromyalgie os et infection respiratoire aiguë [,,] Les séries récentes n’ont trouvé aucune anomalie cliniquement évidente dans le système nerveux périphérique après l’utilisation systémique de colistin Avec une évaluation neurophysiological méthodique, nous n’avons pas trouvé des épisodes de blocus neuromusculaire, et l’incidence de CIP était similaire dans les deux groupes de traitement Dans les s, plusieurs cas de paralysie réversible associée à l’utilisation de polymyxines ont été signalés Bien que nous ne pouvons exclure la possibilité que l’utilisation de polymyxines pourrait avoir été responsable de ces épisodes, nous spéculons Des causes possibles, telles que l’utilisation de myorelaxants ou de CIP, pourraient être impliquées. Nous ne suggérons pas que la colistine soit utilisée comme traitement de première intention de la PAVA de baumannii. Si la souche causative reste sensible aux carbapénèmes, ils devraient continuer à être les antimicrobiens de choix Certes, l’imipénème présente une efficacité bactéricide supérieure à celle de la colistine pour le traitement de la pneumonie causée par A baumannii Howev Cela ne contredit pas nos résultats, qui montrent que la colistine est une option valable pour traiter les épisodes de PVA dus à des souches résistantes au carbapénème. En outre, des inquiétudes sur la résistance à la colistine ont été soulevées et des cas anecdotiques d’infection par des souches de polymyxine baumannii ont été rapportés Les études évaluant de nouvelles options thérapeutiques contre ces souches «panresistantes» sont rares. Dans les modèles expérimentaux, la synergie entre la colistine et la rifampicine a été démontrée, bien que cette association n’ait pas été testée cliniquement. une option efficace pour le traitement de la PAV causée par une multirésistance Un traitement par baumannii Colistin a donné de bons taux de succès cliniques et microbiologiques, similaires à ceux obtenus avec l’imipénem-cilastatine. Nous avons également trouvé que ce médicament est sûr et nos résultats ne corroborent pas la préoccupation généralisée actuelle au sujet de la colistine et la réticence à administrer colistin intravenou sly